A TB é uma doença infecciosa causada por uma micobactéria, o Mycobacterium tuberculosis. É transmitida da pessoa doente para outras pessoas através do ar. De forma similar à covid-19, a pessoa doente que usa máscara diminui a liberação de bactérias ao falar, tossir e espirrar e isto protege as pessoas ao redor de se infectarem. Também de forma parecida com a covid-19, a vacina contra TB tem importância fundamental, mas não suficiente, para o controle da TB. A vacina contra TB é aplicada ao nascimento e protege os recém nascidos e lactentes de desenvolverem formas graves e disseminadas de TB. À medida em que as crianças crescem, a proteção da vacina deixa de ter papel importante, e crianças, adolescentes e adultos que tenham contato com pessoas doentes e se infectem pelo M. tuberculosis, mesmo vacinados, têm risco de adoecer por TB. O risco de adoecimento é maior nas pessoas mais frágeis e embora a TB aconteça em todas as faixas etárias e estratos sociais, fatores de risco para o adoecimento são bem conhecidos: infecção pelo HIV, uso de imunossupressores, transplante de órgãos sólidos e de células tronco hematopoiéticas, tabagismo, diabetes, câncer de cabeça e pescoço, doença renal crônica. Além disso, há proporcionalmente maior número de casos de TB em pessoas privadas de liberdade, profissionais de saúde e pessoas desabrigadas.
Se para a covid-19 vacina e máscara são o carro-chefe da prevenção, para a TB, particularmente em PHVA, dispomos de outras estratégias além destas. A covid-19 é uma doença aguda: o contato com pessoa doente leva a infecção ou não, a infecção leva a doença sintomática ou não, com graus variáveis de gravidade, evoluindo para cura ou óbito, podendo ocorrer manifestações tardias da covid longa. A história natural da TB é mais complexa. Ao inalar e nos infectarmos por M. tuberculosis eliminados no ambiente por uma pessoa doente, podemos adoecer com TB em seguida ou, ainda, manter a infecção presente em nossos pulmões de forma latente. A infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) é a presença de micobactérias vivas, viáveis, capazes de se reproduzir e causar doença, mas que naquele momento, estão dormentes. Latente, a infecção não causa sintomas e não infecta outras pessoas. A ILTB pode persistir assim por anos e até o final da vida, sem nunca se manifestar ou causar dano. No entanto, a forma latente pode, a qualquer momento, reativar, causando sintomas diversos: febre, perda de peso, tosse, suor noturno, aumento de linfonodos, acúmulo de líquido nas cavidades pleural, abdominal, pericárdica, lesões na pele, ossos, olhos, rins tubas uterinas – basicamente a TB pode acometer qualquer órgão. A passagem da forma latente para ativa acontece de forma gradual e algumas condições, citadas acima, aumentam o risco de reativação da TB. De todos os fatores de risco, a infecção pelo HIV é a mais vultosa.
A ILTB pode persistir assim por anos e até o final da vida, sem nunca se manifestar ou causar dano. No entanto, a forma latente pode, a qualquer momento, reativar, causando sintomas diversos.
Houvesse uma maneira de diagnosticar e suprimir a replicação viral de todas as pessoas infectadas pelo HIV, mantendo todas estas pessoas com carga viral indetectável de forma sustentada, seria possível eliminar o HIV. Como indetectável = intransmissível, ter todas as pessoas indetectáveis eliminaria a transmissão e a epidemia do HIV conheceria o seu fim. Este exercício teórico, que desconsidera as imensas (mas não instransponíveis) barreiras para levar diagnóstico e terapia antirretroviral (TARV) para todos e todas, passando pelos bolsões de pobreza dos grandes centros urbanos e nas distantes zonas rurais dos lugares onde não há água encanada, eletricidade ou assistência à saúde, mas que encontra na Profilaxia Pré- -Exposição (PrEP) um impulso colossal, não é transponível para a TB. Quem tem ILTB não transmite hoje, mas não há como saber se e quando a ILTB sairá da dormência e dará lugar à TB ativa, passando a ser transmissível. A ILTB nos faz dormir com o inimigo todos os dias. E haja inimigo: modelos matemáticos estimam que uma em cada quatro pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis (3).
Para eliminar a TB, diagnosticar e tratar todas as pessoas com TB não seria suficiente. As pessoas com ILTB continuam a adoecer e a cadeia de transmissão se perpetua. A boa notícia é que é possível tratar ILTB. Ao tratar ILTB, as micobactérias latentes são eliminadas e com isso, a reativação em TB ativa deixa de ser um risco, mesmo para as pessoas mais frágeis, sejam elas infectadas pelo HIV, ou receptoras de transplante.
As pessoas com ILTB continuam a adoecer e a cadeia de transmissão se perpetua. A boa notícia é que é possível tratar ILTB.
Para tratar ILTB, há de se diagnosticar ILTB. Infelizmente, não dispomos ainda de teste rápido para ILTB. Mais do que a rapidez no diagnóstico, falta um teste capaz de mostrar de forma acurada, que determinada pessoa está infectada por M. tuberculosis, na sua forma latente e, portanto, sem TB ativa. Dispomos hoje de testes cutâneos, conhecidos como Prova Tuberculínica (PT), ou ainda, do inglês Purified Protein Derivate (PPD) e exame de sangue, do inglês interferon gamma release assay (IGRA). Estes testes são capazes apenas de informar se há infecção por M. tuberculosis, sem distinguir se na forma latente ou ativa. Estes testes, na pele ou no sangue, têm performance subótima em pessoas imunocomprometidas, que com maior frequência apresentam testes falsamente negativos ou ainda, inconclusivos.
Para pessoas com alto risco de adoecimento por TB, como é o caso das PVHA, é recomendada, para pessoas que nunca receberam tratamento de TB ou ILTB e que desconhecem ter tido contato com pessoa com TB, que sejam testadas todos os anos. Tanto a PT quanto o IGRA se prestam para este fim, devendo ser utilizado o teste que estiver disponível e for mais confortável. A PT demanda duas visitas ao serviço de saúde, para a aplicação de injeção do PPD no braço e leitura do efeito da aplicação em 48-72 horas. Já o IGRA é feito em sangue, que pode ser colhido junto com coletas de outros exames, mas requer laboratório especializado. Ambos estão disponíveis no SUS e, devido à baixa performance e alto risco de adoecimento em PVHA com contagem de células T CD4+ ≤ 350 células/mm3 , recomenda-se, no Brasil, que seja feito o tratamento para ILTB sem a realização dos testes PT ou IGRA. Para PVHA com CD4+ > 350 céls/mm3 , o rastreio de ILTB deve ser um teste anual de rotina quando não houver tratamento prévio para TB ou ILTB e na ausência, naquele momento, de sintomas sugestivos de TB ativa.
Em PVHA com contagem de células T CD4+ ≤ 350 células/mm3 , recomenda-se, no Brasil, que seja feito o tratamento para ILTB sem a realização dos testes PT ou IGRA.
Quando reagentes, PT e IGRA não distinguem se a pessoa tem TB ativa ou ILTB e por isso não são realizados quando há suspeita de TB ativa. A diferenciação entre TB ativa ou ILTB é feita através da consulta de sinais e sintomas, exame físico, exame de escarro e RX de tórax.
PVHA com PT ou IGRA reagentes, sem sinais de TB ativa e sem tratamento prévio para TB ou ILTB devem receber tratamento para ILTB.
PVHA com contagem de células T CD4+ ≤ 350 células/mm3 sem sinais de TB ativa e sem tratamento prévio para TB ou ILTB devem receber tratamento para ILTB.
Esta estratégia visa eliminar o risco de reativação da infecção latente e consequente adoecimento por TB ativa em PVHA, por terem risco de adoecimento 18 vezes maior que a população geral, e nas quais a TB é a principal causa de morte (4). O tratamento da ILTB é feito com comprimidos distribuídos pelo SUS, e o esquema mais adequado a cada paciente, a depender da TARV em uso e eventuais condições de saúde, será discutido entre paciente e prescritor. Desde 2021, é possível tratar ILTB no Brasil com o esquema com isoniazida (H) e rifapentina (P), ou 3HP, um esquema mais curto, que consiste em 12 doses, uma vez por semana, num total de 3 meses de tratamento. Desde 2023, enfermeiras e enfermeiros estão autorizados não apenas a solicitar os testes para diagnóstico de ILTB, como prescrever o tratamento quando indicado (5). Todos estes avanços visam diminuir as barreiras para testagem e tratamento.
O tratamento da ILTB é feito com comprimidos distribuídos pelo SUS, e o esquema mais adequado a cada paciente, a depender da TARV em uso e eventuais condições de saúde, será discutido entre paciente e prescritor.
Uma vez feito o tratamento de ILTB ou de TB ativa, não se deve repetir os testes PT ou IGRA, pois estes testes denotam infecção pelo M. tuberculosis, seja ela tratada ou não. O tratamento da ILTB deverá ser repetido caso a PVHA tenha contato com paciente que esteja na fase infectante da TB ativa. Por este motivo, é importante avisar à equipe de saúde caso haja contato, em casa, na vida ou no trabalho, com pessoas com TB.
Outra forma, não excludente, de prevenir TB em PVHA é fazendo uso de TARV. PVHA em uso de TARV adoecem menos por TB, e a associação do tratamento de ILTB quando indicado é a forma mais eficaz de prevenir o adoecimento por TB em PVHA. Como HIV diagnosticado significa TARV iniciada, este método de proteção contra TB deveria ser universal. No entanto, registros nacionais mostram que 47,9% (2.952 pessoas) fizeram uso de TARV durante o tratamento de TB (2).
Por ser a TB mais frequente e mais mortal em PVHA, em todas as visitas aos serviços de saúde, deve-se questionar e informar sobre a presença de febre, tosse, perda de peso ou sudorese noturna, de qualquer duração, mesmo a pessoas que já tenham tratado TB ou ILTB. Qualquer resposta positiva deve desencadear investigação de TB. A investigação vai depender dos sintomas de cada paciente mas, via de regra, deve se tentar colher escarro para realização de teste rápido molecular (TRM TB), ou baciloscopia e cultura. Estes testes, associados a RX e eventuais outros exames permitem diagnosticar TB ativa.
Além disso, deve-se rastrear TB ativa mesmo na ausência de sintomas sobretudo nas PVHA imunossuprimidas, ou naquelas sem uso de TARV, particularmente no cenário nacional, onde em 2022, 48% das pessoas que iniciaram TARV tinham CD4+ < 350células/ mm3 (6). O teste LF-LAM (fluxo lateral para detecção da lipoarabinomanana), também disponível no SUS, é um teste rápido, feito na urina, e detecta TB ativa em PVHA altamente imunossuprimidas.
Como na TARV, também para o tratamento de TB são necessárias combinações de medicamentos, para evitar o desenvolvimento de resistência.
O tratamento de TB ativa também é feito com comprimidos distribuídos pelo SUS, por tempo mínimo de 6 meses. Como na TARV, também para o tratamento de TB são necessárias combinações de medicamentos, para evitar o desenvolvimento de resistência. Além de eventuais ajustes na TARV para acomodar possíveis interações entre o tratamento da TB e a TARV, a dose adequada para o peso e a adesão a cada uma das 180 doses mínimas deve ser rigorosa. O M. tuberculosis, a exemplo do HIV, também se aproveita de tratamento irregular para selecionar mutações genéticas que conferem resistência ao tratamento. Se TB ativa demanda 6 meses de uma combinação de 4 medicamentos, o tratamento de TB resistente é ainda mais longo, com mais medicamentos mais tóxicos, com menores taxas de sucesso. Uma das estratégias para assegurar adesão é a terapia diretamente observada, seja pessoalmente nas unidades de saúde ou ainda por vídeo ou aplicativos.
A combinação de TARV, tratamento de ILTB e diagnóstico precoce e tratamento adequado de TB ativa tem feito diminuir não apenas o número de casos de TB como também a mortalidade por TB em PVHA (1) (2).
Se isto é possível no grupo de pessoas mais duramente afetado pela TB, é possível imaginar que nas demais populações isto também possa acontecer. A combinação das estratégias de diagnosticar e tratar TB ativa e ILTB é tão poderosa, que tanto a Organização Mundial da Saúde quanto o Ministério da Saúde do Brasil enxergam factível a meta de eliminar a TB como problema de saúde pública na próxima década. Para a TB, a eliminação significa diminuir sua ocorrência a números muito menores do que os 78.057 casos novos no Brasil em 2022, baixando a incidência de 38 casos novos de TB por 100 mil habitantes para menos que 10/100mil e baixando o número de mortes de 4531 em 2021 para menos de 230 até o ano 2035.
Estas metas foram pactuadas na Reunião de Alto Nível sobre a Luta Contra a Tuberculose, na Assembleia Geral das Nações Unidas e toma corpo no Brasil com o decreto presidencial 11494 de abril de 2023, que instituiu o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS), composto pelos Ministério da Saúde e mais 13 ministérios, chamados a agir conjuntamente para não apenas eliminar a TB como problema de saúde pública mas também eliminar doença de Chagas, esquistossomose, filariose linfática, geo-helmintíase, malária, oncocercose e tracoma e, entre outras metas, assegurar 95% de diagnóstico, tratamento e supressão viral entre as PVHA.
Disponibilizar as ferramentas, sejam elas testes diagnósticos, profissionais capacitados e medicamentos, certamente dá diretriz à empreitada, mas não é, nem de longe, a única ação necessária.
O impacto dos determinantes sociais nos desfechos em saúde é real e mensurável. No Brasil, entre 2018 e 2021, 72% dos usuários de PrEP tinham 12 ou mais anos de estudo, enquanto as pessoas com escolaridade abaixo de 7 anos perfaziam apenas 4% dos 29.989 usuários de PrEP (7). Isto equivale a dizer que o efeito protetor do mesmo comprido da PrEP ajuda mais a alguns grupos do que outros. O acesso à informação e aos serviços de saúde podem explicar esta diferença.
A tuberculose e o HIV deixam claro que enfrentar a fome, a pobreza e oferecer educação de qualidade, bem como garantir equidade nas ações de saúde, oferecendo a cada grupo o que lhe é necessário, são ações necessárias para que as tecnologias diagnósticas, cada vez mais rápidas e acessíveis, e os tratamentos cada vez mais pautados em prevenção e precocidade, com esquemas mais simples e menos tóxicos, tenham verdadeira chance de sucesso.
Ao longo destas 4 décadas, a AIDS nos ensinou muito e isto impactou no tratamento de outras doenças, inclusive a TB.
Há 40 anos o mundo tinha medo da AIDS e muitas pessoas morreram sozinhas. Muitos profissionais de saúde se recusaram a atender pessoas com uma infecção que naquele momento, era uma sentença de morte. Em 2020, demorou menos tempo para os profissionais de saúde vestirem máscara e avental, mesmo com medo, e atenderem pessoas que, de novo, morreram sozinhas de covid-19. Com alguma frequência esboçamos comportamentos antigos, não necessariamente os melhores de nós mesmos. Ao mesmo tempo, temos a incrível capacidade de aprender. Ao longo destas 4 décadas, a AIDS nos ensinou muito e isto impactou no tratamento de outras doenças, inclusive a TB. Inspirados pelos medicamentos injetáveis de longa duração para HIV, cientistas procuram tratamentos semelhantes para a TB. Em 2010, o editorial da revista Lancet dizia “TB e HIV, sinergia fatal” (8). Quatorze anos depois, TB e HIV matam muito ainda. Mas há por onde eliminar uma e a outra.
(*) Médica infectologista, CRM SP 9470, RQE 20553, CRT DST AIDS SP
REFERÊNCIAS:
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2023 [Internet]. [cited 2024 Apr 3]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373828/9789240083851-eng.pdf?sequence=1
2. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico de Tuberculose - Número Especial | Mar. 2023 [Internet]. [cited 2024 Apr 3]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-numero-especial-mar.2023/view
3. Houben RMGJ, Dodd PJ. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLoS Med. 2016 Oct;13(10):e1002152.
4. UNAIDS. Pela primeira vez desde 2006 aumentam as mortes por tuberculose entre pessoas vivendo com HIV. Available from: https://unaids.org.br/2022/03/pela-primeira-vez-desde-2006-aumentam-as-mortes-por-tuberculose-entre-pessoas-vivendo-com-hiv/
5. Conselho Federal de Enfermagem. PARECER DE CONSELHEIRO No 40/2023. Available from: https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2023/04/parecer-ILTB-E-INTERFERON-1-2.pdf
6. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. RELATÓRIO DE MONITORAMENTO CLÍNICO DO HIV 2022 [Internet]. Available from: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2022/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-setembro-2022.pdf/view
7. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de monitoramento de Profilaxias do HIV - PrEP e PEP - 2021 [Internet]. Available from: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2022/relatorio-de-profilaxias-prep-e-pep-2021.pdf/view
8. The deadly synergy of HIV and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2010 Jul;10(7):441.
