Uma pequena minoria de pessoas que vivem com HIV em TARV têm cargas virais detectáveis, mas abaixo do limiar para falência virológica (ou seja, 1.000 cópias por mL).
O significado clínico e o manejo desta viremia de baixo nível tem sido um tema de debate constante. No nível individual, a viremia de baixo nível tem sido associada a falência virológica, resistência do HIV aos medicamentos e a piores resultados clínicos. No entanto, dados sobre esses resultados em pacientes em TARV com inibidores de integrase são escassos. Do ponto de vista da saúde pública, a viremia de baixo nível também pode ter implicações nos riscos de transmissão de doenças, afetando as mensagens para as pessoas que vivem com HIV, incluindo a campanha Indetectável = Intransmissível (I = I).
Embora seja geralmente aceitável que cargas virais de HIV inferiores a 200 cópias/mL estejam associadas ao risco zero de transmissão sexual e este limite seja usado para mensagens de I = I, em muitos ambientes de alta renda, o risco em níveis de vírus superiores a 200 cópias/mL tem sido controverso. Esta questão é particularmente preocupante em ambientes com recursos limitados onde alternativas de métodos de testes de carga viral são amplamente utilizadas porque os testes baseados em plasma não são viáveis.
Estes tipos de amostras e tecnologias inovadoras permitiram um aumento rápido e substancial no acesso ao monitoramento da carga viral em países de baixa e média renda. No entanto, estas abordagens alternativas à quantificação da carga viral têm precisão diagnóstica variável quando baixos limiares virológicos são usados.
A comunidade de saúde pública está procurando abordar ativamente as implicações de transmissão de baixo nível virêmico e garantir que os dados mais precisos e éticos sejam fornecidos às pessoas que vivem com HIV, a seus parceiros sexuais, seus prestadores de cuidados de saúde e ao público em geral. Para ajudar a esclarecer esta questão crucial, este artigo resume as evidências relacionadas à transmissão sexual do HIV em vários níveis de carga viral, com foco em determinar o risco de transmissão sexual do HIV em cargas virais inferiores a 1.000 cópias por mL.
Este artigo resume as evidências relacionadas à transmissão sexual do HIV em vários níveis de carga viral, com foco em determinar o risco de transmissão sexual do HIV em cargas virais inferiores a 1.000 cópias por mL.
MÉTODOS
A revisão sistemática descrita neste artigo foi um componente de uma revisão sistemática mais ampla conduzida em 15 de setembro de 2020, para determinar se o limite de falha do tratamento do HIV deve ser reduzido para 1.000 cópias por mL. A revisão sistemática original cobriu quatro resultados: falha virológica, progressão da doença, resistência ao tratamento e transmissão do HIV. A revisão atual concentra-se especificamente nas descobertas relacionadas à transmissão sexual do HIV, não incluindo a transmissão de mãe para filho.
ESTRATÉGIA DE PESQUISA E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
A revisão sistemática foi conduzida de acordo com PRISMA, seguindo um protocolo de estudo pré-definido. Uma pesquisa estratégica foi preparada para extrair todos os dados de estudos potencialmente relevantes. Foram pesquisados os bancos de dados PubMed, MEDLINE, Registro Central de Ensaios Controlados Cochrane, Embase, Conferência Proceedings Citation Index- -Science e OMS Global Index Medicus, de 1º de janeiro de 2010 a 30 de junho de 2020, sem restrições de idioma, idade, geografia, tipo de documento ou status de publicação, seguindo diretrizes internacionais.
Estudos anteriores a 1º de janeiro de 2010 não foram inicialmente considerados devido ao uso de métodos mais antigos e menos precisos de tecnologias de carga viral e o desejo de focar no período após o teste de carga viral ter sido recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com limiares específicos para falha do tratamento. Também foram pesquisados resumos apresentados às principais conferências internacionais sobre HIV/AIDS e Infecções Sexualmente Transmissíveis, sites de conferências, bem como artigos de revisão. Especialistas em conteúdo identificaram estudos importantes anteriores a 1º de janeiro de 2010 para inclusão e forneceram mais dados quando relevantes.
Todos os estudos relevantes foram independentemente revisados completamente por dois dos autores. Estudos para o resultado de transmissão do HIV foram incluídos se atendessem aos seguintes critérios: referente à transmissão sexual entre casais sorodiferentes em vários níveis de viremia, pertencente à ciência por trás de I = I e avaliaram o efeito na saúde pública da viremia de baixo nível.
Os estudos foram excluídos se não especificassem os limiares da carga viral ou uma definição para viremia de baixo nível ou não fornecessem informações quantitativas sobre carga viral para resultados de transmissão relevantes. Resenhas, cartas não relacionadas às pesquisas, comentários e editoriais também foram excluídos.
Especialistas em conteúdo também foram contatados para identificar outros estudos que pudessem conter informações relevantes sem restrições de publicação e data.
Em 17 de novembro de 2022, uma pesquisa idêntica e atualizada foi repetida com foco nos resultados relacionados à transmissão do HIV por via sexual para incluir artigos publicados entre 1º de julho de 2020 e 17 de novembro de 2022. Especialistas em conteúdo também foram contatados para identificar outros estudos que pudessem conter informações relevantes sem restrições de publicação e data. Um terceiro revisor estava disponível em caso de discrepâncias ou divergências na seleção dos estudos; no entanto, nenhum foi encontrado.
AVALIAÇÃO DA CERTEZA E VIÉS DO ESTUDO
A certeza do estudo (por exemplo, inconsistência, indiretividade e imprecisão) foi avaliada usando uma ferramenta criada com base na Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação; Avaliação da Qualidade de Estudos de Precisão Diagnóstica 2; e critérios de padrões para relatórios de estudos de precisão de diagnóstico.
O risco potencial de viés para cada estudo foi avaliado independentemente por dois autores usando a estrutura ROBINS-I. A certeza e o risco de viés foram avaliados para cada estudo e, com base nos resultados de cada estudo, foi determinada uma certeza geral e um risco de viés para todo o conjunto de evidências.
A certeza e o risco de viés foram avaliados para cada estudo e, com base nos resultados de cada estudo, foi determinada uma certeza geral e um risco de viés para todo o conjunto de evidências.
ANÁLISE DE DADOS
Os dados de cada um dos estudos foram extraídos e resumidos por dois autores, delineando seus principais componentes e incluindo tamanho da amostra, desenho do estudo, características dos pacientes, limiares examinados e resultados relevantes do estudo. Os dados de todos os estudos foram resumidos descritivamente. Quando dados quantitativos estavam disponíveis e eram comuns entre estudos comparáveis, como tamanhos e proporções de amostra, estatísticas de frequência foram usadas para descrever as populações avaliadas e seus resultados.
PAPEL DA FONTE DE FINANCIAMENTO
A Fundação Bill e Melinda Gates, financiadora da revisão sistemática não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta, análise e interpretação de dados ou redação do relatório.
RESULTADOS
A busca inicial pela revisão abrangente identificou 241 estudos potenciais para avaliação, dos quais 31 foram incluídos na revisão original. Destes, sete centraram- -se na transmissão do HIV; dois estavam relacionados à transmissão vertical (da mãe para o bebê) e, portanto, não incluído nesta análise. Não foram identificados estudos que avaliassem a transmissibilidade do HIV através do compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis quando a carga viral de uma pessoa fosse inferior a 1.000 cópias por mL. Foram excluídos 174 estudos que não incluíram intervenção e um comparador ou por não avaliar o efeito do baixo nível de viremia ou limiar de carga viral, e 36 estudos foram excluídos por não atenderem aos demais critérios do estudo.
Não foram identificados estudos que avaliassem a transmissibilidade do HIV através do compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis quando a carga viral de uma pessoa fosse inferior a 1.000 cópias por mL.
A pesquisa atualizada e expandida em 17 de novembro de 2022 não encontrou estudos publicados desde a pesquisa original que incluíram resultados de transmissão sexual em várias cargas virais do HIV. Especialistas em conteúdo e revisão de citações identificaram três artigos adicionais – dois publicados antes 1º de janeiro de 2010 e um publicado em 2016 –, que forneceram informações relevantes para a transmissão sexual em baixos níveis de viremia. Um total de oito artigos focados em questões sexuais de transmissão do HIV em baixos níveis de viremia foram incluídos nesta revisão sistemática.
7.762 CASAIS SORODIFERENTES EM 25 PAÍSES
Oito estudos sobre a transmissão sexual do HIV foram incluídos na revisão sistemática, composta por quatro estudos de coorte, três ensaios clínicos randomizados e um estudo transversal em 25 países diferentes. As análises incluíram 7.762 casais sorodiferentes, a maioria dos quais eram casais homem-mulher. Os estudos de coorte inscreveram casais sorodiferentes para avaliar a transmissão sexual do HIV. Esses ensaios clínicos randomizados designaram participantes para intervenções baseadas na TARV ou na prevenção do HIV e acompanhou os participantes tanto na intervenção quanto em grupos de controle para eventos de transmissão do HIV entre participantes do estudo e seus parceiros.
Três dos estudos (Opposites Attract, PARTNER, e PARTNER 2) não mostraram evidência de transmissão do HIV entre os casais sorodiferentes quando o parceiro que vive com HIV tinha carga viral inferior a 200 cópias por mL. Notavelmente, esses estudos excluíram casais com carga viral superior a 200 cópias por mL (ou seja, PARTNER e PARTNER2) ou teve muito poucos casos de participantes com carga viral superior a 200 cópias por mL e nenhuma transmissão vinculada, ou seja, Opposites Attract.
Entre os três ensaios clínicos randomizados foram múltiplos os eventos de transmissão que permitiram um exame de cargas virais associadas. O estudo Rakai, de Quinn e colegas, descreveu 415 casais heterossexuais sorodiferentes em Uganda, que foram identificados retrospectivamente num grande ensaio comunitário realizado entre 1994 e 1998.
Nos 90 casais em que o parceiro soroconverteu, as cargas virais do parceiro índice foram analisadas retrospectivamente, e o momento da carga viral foi um média de 4 meses antes da soroconversão.
Durante o estudo, os participantes foram acompanhados por uma média de 22 meses; nenhum participante recebeu TARV. Nos 90 casais em que o parceiro soroconverteu, as cargas virais do parceiro índice foram analisadas retrospectivamente, e o momento da carga viral foi um média de 4 meses antes da soroconversão. Teste de filogenética para confirmar a ligação não foram realizados. A análise mostrou que não houve casos de transmissão nos 51 casais em que o parceiro com HIV teve uma carga viral inferior a 1.500 cópias por mL. Entre as 90 soroconversões, apenas cinco (6%) delas ocorreram com um parceiro com carga viral de 1.500–3.499 cópias por mL.
FALHA NO TRATAMENTO
O estudo HPTN 05219 examinou 1.763 casais sorodiferentes em que o parceiro que vivia com HIV era aleatoriamente designado para TARV precoce (definido como CD4 de 350–550 células por mL) ou TARV atrasada (definida como duas contagens consecutivas de CD4 inferiores a 250 células por mL ou o desenvolvimento de uma doença definidora de AIDS). O desfecho do estudo foi a infecção geneticamente ligada ao parceiro anteriormente soronegativo para o HIV. Nos participantes que iniciaram a TARV, 72% receberam zidovudina, lamivudina e efavirenz e foram acompanhados com medição de carga viral a cada 3 meses. A falha no tratamento com TARV foi definida por duas cargas virais superiores a 1.000 cópias por mL em duas visitas consecutivas após a supressão inicial.
A falha no tratamento com TARV foi definida por duas cargas virais superiores a 1.000 cópias por mL em duas visitas consecutivas após a supressão inicial.
A falha do tratamento ocorreu em 45 (5%) dos 886 participantes do grupo de TARV precoce e em cinco (3%) dos 184 participantes do grupo de TARV tardia. Durante o estudo, houve 46 infecções ligadas – três no grupo de TARV precoce e 43 no grupo de TARV tardia. Não foram observadas infecções relacionadas quando a infecção pelo HIV foi suprimida de forma estável pela TARV (menos de 1.000 cópias por ml) no participante do índice.
Oito das infecções associadas ao parceiro ocorreram após o parceiro índice iniciar a TARV. Em quatro casos, o parceiro foi diagnosticado com infecção pelo HIV menos de 90 dias após o paciente índice ter iniciado a TARV. Nos quatro casos restantes, a infecção ocorreu após falha do tratamento. Destes quatro casos que ocorreram após falha do tratamento, houve um evento único de transmissão vinculado em que a carga viral índice foi inferior a 1.000 cópias por ml. Nesse caso, o paciente índice estava recebendo TARV de segunda linha após falha do tratamento no regime inicial. A soroconversão do parceiro ocorreu 4,5 anos após a TARV inicial e a medição de carga viral mais recente no parceiro com o vírus, antes da transmissão foi de 617 cópias por mL. Este resultado de carga viral foi obtido 50 dias antes da data estimada da infecção.
O estudo Partners PrEP (profilaxia pré-exposição) foi um ensaio clínico randomizado e controlado com 4.747 casais heterossexuais sorodiferentes no Quênia e em Uganda, realizado em 2008. Uma subanálise de 1.573 casais sorodiferentes inscritos no grupo placebo dos estudos de PrEP que foram acompanhados por 2.979 pessoas-ano descobriu que nenhum evento de transmissão vinculado ocorreu em casais em que o parceiro índice esteve em TARV por mais de 6 meses. Houve três transmissões geneticamente ligadas nas quais o parceiro índice autorreportou uso de TARV; em todos os três casais, ocorreu soroconversão dentro de 6 meses após o início da TARV (duração da TARV varia de 0 a 149 dias). Como o sangue dos participantes foi coletado semestralmente em relação à data da matrícula (não a data de início da TARV), há uma incerteza substancial em torno da carga viral do paciente índice no horário de transmissão para cada casal. Notavelmente, um paciente teve resultados de carga viral pré-TARV de 694 cópias por mL na inscrição e 824 cópias por mL antes de iniciar TARV. A carga viral pós-TARV (medida 86 dias após o início) foi de 872 cópias por mL, sugerindo uma adesão subótima ao regime de TARV, mesmo quando se leva em consideração o baixo ponto de referência do HIV (ou seja, a carga viral em estado estacionário de um indivíduo durante a infecção crônica pelo HIV). A transmissão ocorreu entre este paciente e seu parceiro aproximadamente 149 dias após o início da TARV (ou seja, 53 dias após a quantificação da carga viral). Esta transmissão poderia ter ocorrido quando a carga viral era inferior a 1.000 cópias por ml; no entanto, a potencial ausência de exposição à TARV e o intervalo de 53 dias entre a soroconversão e o tempo de quantificação da carga viral tornam difícil determinar a verdadeira dinâmica deste evento.
A potencial ausência de exposição à TARV e o intervalo de 53 dias entre a soroconversão e o tempo de quantificação da carga viral tornam difícil determinar a verdadeira dinâmica deste evento
Num estudo de coorte realizado por Fideli e colegas entre 1994 e 2000 na Zâmbia, 1.022 casais sorodiferentes foram acompanhados durante uma mediana de 15 meses. O teste de carga viral foi realizado a cada 3 meses e nenhum participante recebeu TARV. Ocorreram 129 transmissões interligadas ao longo do estudo. Um estudo de caso-controle aninhado comparando 109 pessoas nas quais foi documentado que o HIV foi transmitido de um parceiro para outro com 208 controles nos quais nenhuma transmissão do HIV foi documentada, não encontrou transmissões quando o parceiro índice tinha uma carga viral inferior a 1.000 cópias por mL e 96 (92%) dos 104 parceiros índices que transmitiram tinham carga viral superior a 10.000 cópias por mL.
Finalmente, na Tailândia, entre 1992 e 1998, Tovanabutra e colegas conduziram um estudo transversal com 493 casais heterossexuais sorodiferentes, no qual os doadores de sangue do sexo masculino considerados positivos para o HIV no momento da doação de sangue foram convidados a trazer as suas esposas para avaliação. Os casais eram inscritos se, com exceção da atividade sexual com o marido, as esposas não tivessem comportamentos de risco de HIV e ambos os parceiros concordassem em fazer o teste de HIV e uma entrevista sobre comportamento e fatores demográficos. O teste de carga viral foi realizado no momento da inscrição e nenhum participante estava em TARV. No momento da inscrição, descobriu-se que 218 (44%) das esposas viviam com HIV; a análise filogenética não foi feita para confirmar a ligação. Os resultados mostraram que não ocorreu transmissão em mulheres cujos maridos tinham cargas virais basais inferiores a 1.094 cópias por mL.
DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática sobre a transmissão sexual do HIV em indivíduos com viremia de HIV de baixo nível, em TARV, compreendeu oito estudos e mais de 7.700 casais sorodiferentes. Entre os documentados eventos de transmissão, apenas dois eram potenciais transmissões quando a carga viral do parceiro índice foi menos de 1.000 cópias por ml. Contudo, em ambos os casos o teste de carga viral foi feito pelo menos 50 dias antes da ocorrência da transmissão. Este fato, aliado a variabilidade inerente nos resultados da carga viral molecular, complica a interpretação dos acontecimentos. No caso no Estudo PARTNERS PrEP, o estudo pré-TARV do parceiro indexado, a carga viral foi inferior a 1.000 cópias por mL em dois momentos antes do início da TARV, sugerindo um ponto de ajuste baixo. A ausência de um vírus clinicamente significativo em diminuição da carga, mesmo quando supostamente em TARV, indica que o paciente índice pode ter tido desafios com adesão à TARV. Em ambos os casos, nenhum outro potencial fator contribuinte (por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível concomitante) foi anotado.
Esta revisão sistemática não encontrou nenhuma evidência definitiva de transmissão do HIV quando as cargas virais eram inferiores a 600 cópias por mL e uma ocorrência incrivelmente rara de possíveis transmissões com cargas virais entre 600 e 1.000 cópias por mL.
Em conjunto, esta revisão sistemática não encontrou nenhuma evidência definitiva de transmissão do HIV quando as cargas virais eram inferiores a 600 cópias por mL e uma ocorrência incrivelmente rara de possíveis transmissões com cargas virais entre 600 e 1.000 cópias por mL. Além disso, estudos de infecciosidade mostraram que o risco estimado por ato de transmissão sexual sem preservativo quando o parceiro índice tinha carga viral de 1.000 cópias por mL é extremamente pequeno (0,00028), emprestando credibilidade a essas descobertas.
Vale ressaltar também que nos estudos que forneceram toda a gama de cargas virais nos parceiros, as transmissões ocorreram com cargas virais muito superiores as 1.000 cópias por mL. Indexar parceiros com cargas virais maiores mais de 10.000 cópias por mL constituíram 81% e 92% de transmissões nos estudos de Rakai e Zâmbia, respectivamente. Da mesma forma, nos eventos de transmissão do HPTN 052 em que o parceiro índice estava tomando TARV e as cargas virais dos parceiros índices variaram de 43.486 cópias por mL para mais de 750.000 cópias por mL.
Nossas descobertas ressaltam a importância das campanhas de prevenção, ao mesmo tempo que sugerem que a mensagem I = I se aplica às pessoas que vivem com HIV apresentando viremia de baixo nível.
Ao demonstrar que o risco de transmissão sexual do HIV é quase zero quando o parceiro tem carga viral menor de 1.000 cópias por mL, nossas descobertas ressaltam a importância das campanhas de prevenção, ao mesmo tempo que sugerem que a mensagem I = I se aplica às pessoas que vivem com HIV apresentando viremia de baixo nível. Esta mensagem é crucial para países de baixo e médio rendimento, onde os encargos com as doenças e infraestruturas são elevados e os programas nacionais dependem frequentemente de tipos de amostras e tecnologias alternativas para expandir totalmente o acesso aos testes de carga viral a todas as pessoas que vivem com HIV. Além disso, pode encorajar mensagens mais positivas e claras sobre o papel da TARV na prevenção da transmissão aos parceiros sexuais. Será essencial, no entanto, garantir que os potenciais riscos individuais para a saúde na viremia de baixo nível (por exemplo, falência virológica e resistência aos medicamentos) sejam claramente comunicados e que os provedores de saúde reforcem o objetivo de uma carga viral indetectável para uma saúde pessoal ideal.
Embora a qualidade dos dados fosse moderada, as limitações desta revisão sistemática incluíram as diversas definições para viremia de baixo nível utilizada nos estudos, juntamente às diferenças no momento, na frequência de testes de carga viral e acompanhamento do paciente, causando imprecisão dentro dos dados. Apesar dessas desvantagens, os dados resumidos neste artigo são cruciais porque a possibilidade de obter evidências mais definitivas sobre o risco de transmissão sexual em viremia de baixo nível provavelmente não seja viável, dados os atuais padrões de tratamento do HIV (ou seja, TARV para todas as pessoas que vivem com HIV) e a exigência de um tamanho da amostra muito grande, dado o número muito baixo de prováveis eventos de transmissão. A necessidade de testes frequentes de carga viral para determinar melhor os níveis de carga viral no momento da transmissão também seria um desafio logístico e exigiria muitos recursos.
É importante ressaltar que essas mensagens e os resultados não se aplicam à transmissão de mãe para filho. Como a transmissão vertical pode ocorrer durante a gravidez (isto é, no útero), durante o parto ou através de amamentação, a duração e a intensidade da exposição à viremia é consideravelmente maior que a transmissão sexual. Existem também diferenças na transmissão vertical (por exemplo, microtransfusões diretas de sangue materno através da placenta até o feto no útero ou durante parto) que são distintos da transmissão sexual. A transmissão vertical foi documentada com viremia de baixo nível no intraparto e pós-parto, garantindo cargas virais indetectáveis, sendo essencial para evitar novas infecções pediátricas por HIV.
Também não há dados sobre o não risco de transmissão através do compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis em vários níveis de viremia.
A viremia de baixo nível pode ter implicações importantes para a saúde de pacientes individuais; no entanto, estes resultados não foram exaustivamente estudados no contexto da atual terapia antirretroviral ideal baseada em inibidores da integrase. Uma carga viral indetectável deve ser o objetivo final para o manejo clínico de todas as pessoas vivendo com HIV em TARV. No entanto, as evidências que mostram risco quase nulo de transmissão sexual quando as cargas virais do HIV forem inferiores a 1.000 cópias por mL fornecem uma oportunidade poderosa para desestigmatizar as pessoas que vivem com HIV e promover a adesão à TARV através da divulgação desta mensagem positiva de saúde pública.
REFERÊNCIAS:
1 Elvstam O, Malmborn K, Elén S, et al. Falência virológica após viremia de baixo nível e blips virais durante a terapia antirretroviral: resultados de uma coorte multicêntrica europeia. Clin Infect Dis 2023; 76: 25–31.
2 Nanyeenya N, Chang LW, Kiwanuka N, et al. A Associação entre a virémia de baixo nível e a subsequente não supressão viral entre pessoas que vivem com HIV/AIDS em terapêutica antirretroviral em Uganda. PLoS Um 2023; 18: e0279479.
3 Yu H, Yang Y, Cao D, et al. Associação de viremia de baixo nível com mortalidade entre pessoas que vivem com HIV em terapia antirretroviral em Dehong, sudoeste da China: um estudo de coorte retrospectivo. HIV Med 2023; 24: 37–45.
4 Hermans LE, Moorhouse M, Carmona S, et al. Efeito da viremia de baixo nível do HIV-1 durante a terapia antirretroviral nos resultados do tratamento em programas de tratamento sul-africanos orientados pela OMS: um estudo de coorte multicêntrico. Lancet Infect Dis 2018; 18: 188–97.
5 Kantor R, DeLong A, Schreier L, et al. Falência de segunda linha do HIV-1 e resistência aos medicamentos com viremia de alto e baixo nível no oeste do Quénia. AIDS 2018; 32: 2485–96.
6 Thomford NE, Mhandire D, Dandara C, Kyei GB. Promover o indetectável é igual ao intransmissível na África Subsaariana: implicações para a prática clínica e adesão à TARV. Int J Environ Res Saúde Pública 2020; 17: 6163.
7 Painel sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes. Diretrizes para o uso de agentes antirretrovirais em adultos e adolescentes com HIV. 2023. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/diretrizes/adult-and-adolescente-arv (acessado em 23 de fevereiro de 2023).
8 Rutstein SE, Hosseinipour MC, Kamwendo D, et al. Manchas de sangue seco para monitoramento da carga viral no Maláui: viável e eficaz. PLoS One 2015; 10: e0124748.
9 Drain PK, Dorward J, Bender A, et al. Testes de carga viral do HIV no local de prestação de cuidados: uma ferramenta essencial para uma resposta global sustentável ao HIV/AIDS. Clin Microbiol Rev 2019; 32: e00097–18.
10 Vojnov L, Carmona S, Zeh C, et al. O desempenho do uso de amostras de sangue seco para testes de carga viral do HIV-1: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS Med 2022; 19: e1004076.
11 Organização Mundial da Saúde. Diretrizes consolidadas sobre prevenção, testagem, tratamento, prestação de serviços e monitoramento: recomendações para uma abordagem de saúde pública. 2021. https://www.who.int/publications/i/item/9789240031593 (acessado em 9 de março de 2023).
12 Pagina MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. O PRISMA 2020 declaração: uma diretriz atualizada para relatar revisões sistemáticas. BMJ 2021; 372: n71.
13 Cobb BR, Vaks JE, Do T, Vilchez RA. Evolução da sensibilidade dos testes quantitativos de carga viral do HIV-1. J Clin Virol 2011; 52 (suplemento 1): S77–82.
14 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: um consenso emergente sobre a classificação da qualidade das evidências e a força das recomendações. BMJ 2008; 336: 924–26.
15 Whiting PF, Rutjes AWS, Westwood ME, et al. QUADAS-2: uma ferramenta revisada para a avaliação da qualidade de estudos de precisão diagnóstica. Ann Intern Med 2011; 155: 529–36.
16 Cohen JF, Korevaar DA, Altman DG, et al. Diretrizes STARD 2015 para relatar estudos de precisão diagnóstica: explicação e elaboração. BMJ Open 2016; 6: e012799.
17 Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, et al. ROBINS-I: uma ferramenta para avaliação do risco de viés em estudos não randomizados de intervenções. BMJ 2016; 355: i4919.
18 Bavinton BR, Pinto AN, Phanuphak N, et al. Supressão viral e transmissão do HIV em casais masculinos sorodiferentes: um estudo de coorte internacional, prospectivo, observacional. Lancet VIH 2018; 5: e438–47.
19 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Terapia antirretroviral para prevenção da transmissão do HIV-1. N Engl J Med 2016; 375: 830–39.
20 Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Carga viral e transmissão heterossexual do vírus da imunodeficiência humana tipo 1. N Engl J Med 2000; 342: 921–29.
21 Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Atividade sexual sem preservativo e risco de transmissão do HIV em casais sorodiferentes quando o parceiro soropositivo está em uso de terapia antirretroviral supressiva. JAMA 2016; 316: 171–81.
22 Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Risco de transmissão do HIV através de sexo sem preservativo em casais gays sorodiferentes com o parceiro HIV positivo em terapia antirretroviral supressiva (PARTNER): resultados finais de um estudo multicêntrico, prospectivo e observacional. Lancet 2019; 393: 2428–38.
23 Landes M, van Lettow M, Nkhoma E, et al. Baixo detectável a carga viral pós-parto está associada à transmissão do HIV no programa de prevenção da transmissão vertical do Maláui. J Int AIDS Soc 2019; 22: e25290.
24 Moyo F, Haeri Mazanderani A, Murray T, et al. Caracterização da carga viral entre mulheres infectadas pelo HIV na altura do parto: resultados de quatro unidades obstétricas terciárias em Gauteng, África do Sul. J Adquirir Immune Defic Syndr 2020; 83: 390–96.
25 Fideli US, Allen SA, Musonda R, et al. Determinantes virológicos e imunológicos da transmissão heterossexual do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 na África. AIDS Res Hum Retrovírus 2001; 17: 901–10.
26 Mujugira A, Celum C, Coombs RW, et al. O risco de transmissão do HIV persiste durante os primeiros 6 meses de terapêutica anti-retroviral. J Adquirir Immune Defic Syndr 2016; 72: 579–84.
27 Tovanabutra S, Robison V, Wongtrakul J, et al. Carga viral masculina e transmissão heterossexual do subtipo E do HIV-1 no norte da Tailândia. J Adquirir Síndrome de Déficit Imune 2002; 29: 275–83.
28 Allen SA, Musonda R, Trask S, et al. Determinantes virológicos e imunológicos da transmissão heterossexual do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 na África. AIDS Res Hum Retrovírus 2001; 17: 901–10.
29 Jennings C, Harty B, Granger S, et al. Análise multiplataforma de dados de RNA do HIV-1 gerados por um estudo multicêntrico de validação de ensaio com ampla representação geográfica. J Clin Microbiol 2012; 50: 2737–47.
30 Hughes JP, Baeten JM, Lingappa JR, et al. Determinantes da infecciosidade do HIV-1 por ato coital entre casais africanos sorodiscordantes para o HIV-1. J Infect Dis 2012; 205: 358–65.
31 Kwiek JJ, Mwapasa V, Milner DA Jr, et al. Materno-fetal microtransfusoes e transmissão do HIV-1 de mãe para filho no Maláui. PLoS Med 2006; 3: e10.
32 Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Nenhuma transmissão perinatal do HIV-1 em mulheres com terapia antirretroviral eficaz iniciada antes da concepção. Clin Infect Dis 2015; 61: 1715–25
