A CROI 2019 ocorreu em março de 2019 em Seattle, EUA.
O professor Ravindra Gupta, do University College London, apresentou o caso, mas muitos meios de comunicação divulgaram as descobertas com antecedência, sugerindo que o caso representa uma segunda cura para o HIV, semelhante à de Timothy Ray Brown, conhecido como o ‘Paciente de Berlin’.
O PACIENTE DE BERLIN
Brown – a primeira e até agora única pessoa conhecida por ter sido curada do HIV – recebeu dois transplantes de células-tronco para tratar leucemia, em 2006. O doador tinha cópias duplas de uma mutação genética rara conhecida como CCR5 delta 32, que resulta na falta de CCR5, um correceptor do HIV nas células CD4, que a maioria dos tipos de HIV usa para infectar células. Ele passou por quimioterapia de condicionamento intensivo e radioterapia de todo o corpo para matar suas células imunológicas cancerosas, permitindo que as células-tronco do doador reconstruíssem um novo sistema imunológico resistente ao HIV.
Conforme descrito na CROI de 2007, Brown interrompeu a terapia antirretroviral no momento de seu primeiro transplante, mas sua carga viral não se recuperou. Pesquisadores testaram extensivamente seu sangue, intestino, cérebro e outros tecidos, não encontrando evidência de HIV competente para replicação em qualquer parte de seu corpo. Em março, Brown comemorou 12 anos sem HIV e estava na CROI para ouvir sobre o ‘Paciente de Londres’.
OUTRAS TENTATIVAS
Outras tentativas de descontinuar a terapia antirretroviral em pessoas HIV-positivo receptoras de transplante de medula óssea foram menos bem sucedidas. O Dr. Timothy Henrich, agora na Universidade da Califórnia em San Francisco, e seus colegas tentaram reproduzir a cura de Brown em dois pacientes com câncer em Boston, mas nesses casos os doadores tinham células-tronco normais ou “selvagens” que permaneciam suscetíveis ao HIV. Eles receberam quimioterapia menos intensiva e permaneceram em terapia antirretroviral.
Depois que nenhum HIV pode ser detectado em seu sangue e tecidos por anos, os homens passaram por interrupções de tratamento monitoradas de perto. Embora o HIV tenha permanecido em remissão por mais de 3 meses, o vírus retornou, relatou Henrich na CROI 2014. Mais recentemente, pesquisadores relataram que um receptor de transplante de medula óssea em Minnesota teve remissão viral que durou quase 10 meses após uma interrupção do tratamento, mas ele também experimentou rebote viral.
“O trabalho que fizemos envolvia células que eram suscetíveis ao HIV, mas mesmo assim vimos uma redução dramática no tamanho do reservatório do HIV e um prolongado tempo de recuperação, sugerindo que o transplante em si pode reduzir o fardo do HIV”, disse Henrich ao Aidsmap. “Mas adicionar essa peça, onde as células são resistentes à tensão do paciente com o HIV, realmente faz a diferença.”
(Sobre transplantes de medula em PVHA com câncer, veja o Boletim Vacinas 30, pgs. 43 em diante.)
O PACIENTE DE LONDRES
O chamado “Paciente de Londres”, que permanece anônimo, foi submetido a transplante de células-tronco para tratar o linfoma de Hodgkin em maio de 2016. Como Brown, seu doador tinha uma dupla mutação CCR5 delta 32.
O homem continuou seu esquema de antirretrovirais de dolutegravir, rilpivirina e lamivudina. Ele recebeu também quimioterapia menos agressiva (lomustina, ciclofosfamida, citarabina e etoposido), alemtuzumab (Campath, um anticorpo monoclonal que tem como alvo a molécula CD52 em células B e T malignas), e a ciclosporina-A e metotrexato, imunossupressores utilizados para prevenir a reação enxerto-contra-receptor (quando as células do sistema imunológico transplantadas atacam o corpo do receptor do transplante).
O transplante levou à completa remissão do linfoma. Cerca de 10 semanas após o transplante, o homem desenvolveu uma doença leve do enxerto contra o hospedeiro, que se resolveu por conta própria. Ele também experimentou a reativação da infecção pré-existente pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e pelo citomegalovírus (CMV), que foram tratados. Alguns testes mostraram que suas células T CD4+ agora não tinham os correceptores CCR5. Também, houve HIV indetectável em testes extensivos de plasma sanguíneo e células T; os seus níveis de anticorpos específicos para o HIV também diminuíram.
Correceptor: para entrar na célula T CD4+, o HIV precisa se ligar a ela através da molécula CD4 e também a um correceptor na superfície da célula. O correceptor mais comum nas pessoas é o CCR5; mas também há o CXCR4. É como se o HIV tivesse uma tomada que precisa entrar em 2 buraquinhos: um para o CD4 e outro para o correceptor. O antirretroviral Maraviroc é um bloqueador do correceptor CCR5.
O paciente parou a terapia antirretroviral em uma interrupção do tratamento analítico 16 meses após o transplante. Sua carga viral no sangue permanece indetectável 18 meses depois usando um ensaio sensível com um limite de 1 cópia/ml. Nenhum ADN HIV pode ser encontrado em células CD4 periféricas e testes não mostraram vírus em 24 milhões de células T em repouso. Uma amostra de sangue revelou pedaços de material genético viral, o que pode refletir contaminação laboratorial ou vírus defeituoso que é incapaz de se replicar, sugeriu Gupta. Ao contrário de Brown, o paciente de Londres ainda não passou por testes de HIV residual em seu intestino, cérebro e outros tecidos.
N.do E.: o artigo na revista Nature acrescenta que o nível de anticorpos do Paciente de Londres diminuiu para um nível compatível com aquele do Paciente de Berlin.
Essas descobertas demonstram que “o ‘Paciente de Berlin’ não era uma anomalia”, disse Gupta. Além do mais, este caso mostra que a remissão pode acontecer sem quimioterapia de condicionamento severa ou radioterapia. Enquanto esta parece ser a segunda remissão mais longa do HIV já observada em adultos, os pesquisadores reconhecem que “é prematuro concluir que este paciente foi curado”.
Os pesquisadores reconhecem que “é prematuro concluir que este paciente foi curado”.
Gupta observou que a carga viral do homem ainda pode se recuperar. Ele sugeriu que 2 ou 3 anos sem vírus detectáveis seriam tempo suficiente para falar de uma cura, dizendo que ele estava “altamente confiante de que isso seria alcançado”.
PACIENTE EM DUSSELDORF, ALEMANHA
Um poster apresentado na CROI descreveu outro caso de remissão do HIV a longo prazo após um transplante de células-tronco de um doador com uma dupla mutação CCR5 delta 32. Este paciente, tratado em Dusseldorf, foi submetido ao procedimento em fevereiro de 2013 para o tratamento da leucemia mieloide aguda. O homem permaneceu em terapia antirretroviral com carga viral indetectável até novembro de 2018. Testes extensivos não mostraram DNA viral em sua medula óssea, amostras de tecido intestinal, amostras de tecido retal ou linfonodos.
O paciente de Dusseldorf parou a terapia antirretroviral em novembro de 2018, ainda tem o HIV indetectável e está sendo monitorado continuamente.
Este paciente, tratado em Dusseldorf, foi submetido ao procedimento em fevereiro de 2013 para o tratamento da leucemia mieloide aguda. O homem permaneceu em terapia antirretroviral com carga viral indetectável até novembro de 2018
SERIA ESTA UMA OPÇÃO PARA A MAIORIA DAS PVHA?
Alguns especialistas alertam que mesmo que o transplante de células-tronco CCR5 delta 32 possa levar a uma cura funcional do HIV, este procedimento de alto risco não será uma opção para a maioria das pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA).
“Este não é um tratamento adequado para pessoas com HIV que não têm câncer”, disse o Grupo de Ação em Tratamento (Treatment Action Group, TAG) em um comunicado. “A esperança é que as lições possam ser apreendidas para ajudar a desenvolver abordagens terapêuticas mais amplamente aplicáveis para obter remissões ou curas do HIV.”
O transplante de células-tronco é potencialmente fatal, com uma taxa de mortalidade de 10 a 25%. Brown quase morreu durante o processo e ficou com efeitos colaterais duradouros. No entanto, este novo caso aumenta a evidência de que o uso de terapia genética para excluir os receptores CCR5 das células T pode ser uma abordagem viável.
“Acho que está se chegando perto de algo que poderia ser chamado de cura”, disse Brown ao aidsmap. “Eu o considero meu irmão e mal posso esperar para conhecê-lo.”
