Os casos foram apresentados em um pôster na 22ª Conferência Internacional de Aids, em Amsterdã, em julho de 2018.
No início deste ano, um grupo internacional de pesquisadores pediu mais pesquisas para determinar se o HIV pode ser transmitido através do leite materno, mesmo se a mãe que amamenta tiver uma carga viral indetectável no sangue. Médicos suíços argumentam que as mulheres grávidas com HIV devem ser informadas da evidência incerta sobre o risco de transmissão durante a amamentação e, em vez de serem proibidas de amamentar enquanto tomam medicamentos antirretrovirais, devem receber apoio para amamentar com segurança através de testes regulares de carga viral e educação sobre fatores que podem aumentar o risco de transmissão, como a mastite.
O estudo PROMISE foi um grande estudo internacional realizado em 14 países de baixa e média renda, que investigou a eficácia da terapia antirretroviral materna na prevenção da transmissão do HIV e seu impacto na saúde materna. O estudo recrutou mulheres com contagem de células CD4 acima de 350 células/mm3 e randomizou as participantes em três momentos: antes do parto, durante o período de amamentação após o parto (pós-parto), ou após a interrupção da amamentação.
Na randomização pós-parto, 2431 pares mãe-filho foram randomizados para terapia antirretroviral materna ou profilaxia infantil com nevirapina durante o período de amamentação, começando entre 6 a 14 dias após o parto. Todos os bebês do grupo de terapia antirretroviral também receberam profilaxia diária com nevirapina por seis semanas após o parto, conforme recomendado nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde. Às mães randomizadas para o braço de profilaxia infantil foi oferecida terapia antirretroviral após os resultados do estudo START terem sido anunciados em 2015.
A carga viral materna foi testada no início do estudo e também nas semanas 6, 14, 26 e 50 após o parto. As amostras de lactentes para teste de ácido nucleico foram coletadas na entrada do estudo, na semana 6 e a cada quatro semanas subsequentemente para detectar a presença do DNA do HIV. (O diagnóstico de HIV em bebês deve ser estabelecido testando-se o DNA do HIV, pois os anticorpos não aparecem nos bebês até os 18 meses de idade.) Os bebês foram classificados como infectados pelo HIV se tivessem dois resultados de teste de ácido nucléico positivos.
Sete crianças no grupo de terapia antirretroviral e sete crianças no braço de profilaxia infantil testaram positivo para DNA de HIV na análise primária, que cobriu o período até 56 dias após o final do período de amamentação ou 18 meses após o parto, o que ocorresse primeiro.
Sete crianças no grupo de terapia antirretroviral e sete crianças no braço de profilaxia infantil testaram positivo para DNA de HIV na análise primária, que cobriu o período até 56 dias após o final do período de amamentação ou 18 meses após o parto, o que ocorresse primeiro.
Esses dados foram relatados anteriormente em uma publicação de 2018 com os resultados do estudo no Journal of Acquired Imune Deficiency Syndromes (JAIDS). Uma análise secundária, que incluiu todas as infecções relatadas até 24 meses após o parto, relatou oito infecções em pares de mães e bebês randomizados para terapia antirretroviral.
Novos dados do estudo, apresentados em Amsterdã, mostram que duas crianças testaram positivo para DNA de HIV, ao mesmo tempo em que suas mães tinham carga viral indetectável ou carga viral < 40 cópias/ml, ou logo depois.
Em um caso, uma criança testou positivo para DNA de HIV numa visita da semana 14 pós-parto, enquanto sua mãe tinha uma carga viral indetectável. No entanto, na linha de base anterior e nas visitas da semana 6, a mãe tinha uma carga viral detectável superior a 40 cópias/ml mas inferior a 1000 cópias/ml.
No segundo caso, uma criança testou positivo para DNA de HIV por volta da semana 36 após o parto e a sorologia positiva foi confirmada em outra visita pouco depois (intervalo não especificado) e novamente na semana 50. A mãe do bebê tinha carga viral indetectável nas semanas 14, 26 e em cada uma das visitas em que a criança testou positivo para DNA de HIV.
Há várias explicações possíveis para esses casos. Uma possibilidade é que mesmo quando o HIV é indetectável no sangue, ele ainda pode ser transmitido no leite materno através do vírus associado às células. O volume de leite materno consumido durante o período de amamentação e a quantidade de células potencialmente infectadas no leite materno significam que o risco difere da transmissão sexual e pode ser muito maior, apesar da carga viral indetectável no sangue.
Outra possibilidade é que, no primeiro caso, a supressão viral foi muito lenta para prevenir a transmissão do HIV, e que a infecção ocorreu em algum momento após a semana 6, quando a carga viral ainda poderia ter sido detectável. Se fosse esse o caso, isso sugere que a transmissão do HIV através do leite materno pode ocorrer quando a carga viral medida no sangue seja inferior a 1000 cópias/ml.
No segundo caso, a baixa adesão pode explicar a transmissão, mas é difícil ver como a carga viral poderia ter se recuperado após a semana 26 e voltar a níveis indetectáveis na semana 36. Considerados em conjunto, esses casos de transmissão sugerem que indetectável não significa intransmissível no caso da amamentação.
Considerados em conjunto, esses casos de transmissão sugerem que indetectável não significa intransmissível no caso da amamentação.
Referências:
• Flynn PM et al. Association of maternal viral load and the CD4 count with perinatal HIV-1 transmission risk during breastfeeding in the PROMISE postpartum component. 22ª Conferência Internacional de AIDS, Amsterdã, resumo THPEB115.
• Flynn PM et al. Prevention of HIV-1 transmission through breastfeeding: efficacy and safety of maternal antiretroviral therapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breastfeeding in HIV-1-infected women with high CD4 count (IMPAACT PROMISE): a randomised, open-label, clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr, 77(4): 383-392, 2018.
