“Nosso ensaio randomizado não encontrou uma diferença substancial no risco para o HIV entre os métodos anticoncepcionais avaliados, e todos os métodos foram seguros e altamente eficazes na prevenção da gravidez”, disse o professor Jared Baeten, da Universidade de Washington, EUA.
O estudo ECHO foi desenvolvido para investigar se a injeção contraceptiva de longa duração DMPA-IM (dispositivo intramuscular de acetato de medroxiprogesterona ou Depo Provera) eleva o risco de infecção por HIV para mulheres, em comparação a outros métodos altamente eficazes de contracepção de longa duração.
ANTECEDENTES
Anteriormente, várias meta-análises de estudos observacionais indicaram que as mulheres que usam o DMPA-IM tiveram um risco 40 a 50% maior de infecção pelo HIV. Em 2017, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou que as mulheres que optassem por um contraceptivo injetável apenas com progestina [substância com efeitos similares à progesterona] ou similar e com alto risco de infecção pelo HIV deveriam ser avisadas do potencial risco aumentado. Mas o painel de especialistas que criou esta orientação também concluiu que mais evidências de alta qualidade eram necessárias antes que a OMS pudesse emitir diretrizes sobre escolhas contraceptivas para mulheres em risco de infecção pelo HIV.
O DMPA-IM tem sido usado com mais frequência do que outros métodos na África Subsaariana, embora o uso geral de métodos contraceptivos modernos permaneça baixo devido à falta de financiamento de serviços de saúde reprodutiva em muitos países da região. Aproximadamente 58 milhões de mulheres usam métodos contraceptivos modernos na África Subsaariana.
“Temos uma enorme necessidade não atendida de contracepção em nossa região e o método que a maioria das mulheres está escolhendo ou recebendo é injetável”, disse Helen Rees, do Instituto de Saúde Reprodutiva e HIV da África do Sul, à Conferência Sul-africana sobre AIDS.
O ESTUDO
O estudo ECHO comparou três métodos anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada em 7.829 mulheres HIV-negativas com idades entre 16 e 35 anos que buscavam um método contraceptivo eficaz no Reino de eSwatini (Suazilândia), Quênia, África do Sul e Zâmbia. As participantes foram recrutadas em distritos onde a epidemiologia local mostrou que as mulheres estavam em alto risco de infecção pelo HIV.
As participantes foram recrutadas em distritos onde a epidemiologia local mostrou que as mulheres estavam em alto risco de infecção pelo HIV.
As mulheres foram randomizadas para implante de DMPA-IM, dispositivo intrauterino de cobre (DIU) ou implante de levenorgestrel (LNG). O estudo foi aberto, pois não havia como cegar os pesquisadores ou participantes para o tipo de contracepção usado.
As participantes compareceram à clínica do local do estudo um mês após a visita inicial em que a opção anticoncepcional foi dada ou implantada pela primeira vez, para verificar as reações adversas e, posteriormente, a cada 3 meses, durante um período de acompanhamento de 18 meses. As participantes foram testadas para o HIV em todas as consultas clínicas e receberam tratamento para IST sintomáticas. Elas também receberam aconselhamento e preservativos de prevenção do HIV e, quando disponíveis como parte das diretrizes nacionais, profilaxia pré-exposição (PrEP).
O desfecho primário medido no estudo foi a infecção pelo HIV, e o estudo foi projetado para detectar um aumento de 50% no risco de infecção por HIV para qualquer tipo de anticoncepcional.
A análise de intenção-de-tratar modificada incluiu todas as mulheres que entraram no estudo e testaram HIV-negativo no início do estudo e foram submetidas a um teste de HIV durante o período de acompanhamento (7.715 mulheres). A retenção do estudo foi alta: 91% das participantes compareceram a todas as visitas clínicas agendadas. As participantes usaram o método anticoncepcional atribuído por 92% do tempo durante o estudo.
A idade mediana das participantes do estudo foi de 23 anos, 81% das mulheres eram solteiras e 29% estavam vivendo com um parceiro; 81% engravidaram pelo menos uma vez. No início do estudo, pouco menos da metade (48%) relatou que um preservativo não havia sido usado no último ato sexual e 73% relataram sexo desprotegido nos últimos 3 meses.
No ECHO, fatores de risco para HIV não faziam parte dos critérios de recrutamento.
EVENTOS ADVERSOS
Os eventos adversos foram incomuns. Menos de 4% das participantes em qualquer grupo relataram algum evento adverso grave (2%, 49 mulheres no grupo DMPA-IM; 4%, 92 mulheres no grupo DIU de cobre; e 3%, 78 mulheres no grupo de implante de GNL) e menos de 9% relataram eventos adversos que levaram à descontinuação do método contraceptivo atribuído (4%, 109 mulheres no grupo DMPA-IM; 8%, 218 mulheres no grupo de DIU de cobre; e 9%, 226 mulheres no grupo de implante do LNG.
EFICÁCIA DA CONTRACEPÇÃO
Os três métodos contraceptivos foram altamente eficazes. Aproximadamente 1% das mulheres em cada grupo de estudo ficou grávida, entre as participantes do estudo que foram classificadas como usuárias contínuas. Mulheres usando qualquer um dos métodos hormonais continuamente foram significativamente menos propensas a engravidar do que as mulheres que usaram o método DIU de cobre (p = 0,027).
Mulheres usando qualquer um dos métodos hormonais continuamente foram significativamente menos propensas a engravidar do que as mulheres que usaram o método DIU de cobre.
O professor Jared Baeten alertou que os resultados do estudo não podem ser extrapolados para outros métodos de contracepção hormonal.
Helen Rees acrescentou que “esses resultados ressaltam a importância do acesso contínuo e ampliado a esses três métodos contraceptivos, bem como a opções expandidas de contracepção, complementadas por serviços de prevenção de HIV e IST de alta qualidade. A escolha informada das mulheres nos serviços de saúde sexual e reprodutiva é essencial. Esta evidência aumentará a tomada de decisões sobre métodos anticoncepcionais das mulheres e ajudará os provedores e os formuladores de políticas a fornecer cuidados contraceptivos de alta qualidade e baseados em direitos.”
REPERCUSSÃO
Na Conferência Sul-africana sobre AIDS, muitos oradores e delegados expressaram preocupação com a alta incidência de HIV nas participantes do estudo, apesar do aconselhamento sobre prevenção do HIV e do fornecimento de preservativos nas visitas de estudo. Embora a PrEP tenha se tornado disponível em alguns locais durante os estágios finais do estudo, as participantes que estavam tomando PrEP foram menos de 2% do total de acompanhamento.
As participantes que estavam tomando PrEP foram menos de 2% do total de acompanhamento
Yvette Raphael, membro do Grupo Consultivo da Comunidade Global do ECHO, disse que “para nós, mulheres, esses resultados não são boas notícias. O ECHO é um alerta para o oferecimento da prevenção do HIV em todas as clínicas de planejamento familiar”.Ela também criticou a tendência dos programas de planejamento familiar de priorizar o provisão de DMPA-IM. “O DMPA-IM não deve continuar a dominar as opções de contracepção para as mulheres na África Subsaariana”, disse ela à Conferência Sul-africana de AIDS
