O Dr. Ricardo Werner e seus colegas do Instituto de Saúde de Berlin analisaram as taxas de IST no maior conjunto de dados de estudos de PrEP e programas de implantação até agora. Em sua seção de discussão, eles também analisaram as evidências a favor e contra o fato de a PrEP ter um papel causal no aumento das IST, ou se estas são impulsionadas mais por outros fatores, como o aumento da testagem [durante os estudos].
A meta-análise considera que as taxas de diagnóstico para qualquer IST nos participantes dos estudos variam de 33 a 100%. No segundo caso, isto significa que houve mais diagnósticos de IST ao longo de um ano do que participantes do estudo.
Assim, existe uma heterogeneidade considerável na incidência das IST registradas por diferentes estudos. Alguns deles a que se referem também mostram heterogeneidade entre indivíduos, com uma minoria de participantes representando a maioria das infecções por IST.
a evidência para saber se o aumento das IST acontecem antes ou depois do início da PrEP é muito variada e sugere que pelo menos algumas das altas taxas de IST observadas em pessoas que recebem PrEP se devem a altas taxas de testes de IST
Os autores acrescentam que a evidência para saber se o aumento das IST acontece antes ou depois do início da PrEP é muito variada e sugere que pelo menos algumas das altas taxas de IST observadas em pessoas que recebem PrEP se devem a altas taxas de testes de IST.
Os autores concluem que as taxas de incidência de IST entre gays que têm comportamentos de alto risco são altas e levantam preocupações particulares com relação à gonorreia e à hepatite C. Acrescentam, ainda, que “oferecendo acesso a estruturas que proporcionam monitoramento regular de IST e tratamento imediato, a PrEP pode não apenas diminuir a incidência do HIV, mas também ter efeitos benéficos na redução da carga de IST”.
A META-ANÁLISE
Werner e colegas analisaram as taxas de IST em 24 artigos sobre 20 diferentes estudos de PrEP em homens gays e bissexuais. Esses estudos incluíram pesquisas controladas randomizadas, como iPrEx, PROUD e Ipergay e suas extensões abertas, bem como estudos direcionados a populações específicas, como o estudo PrEPare para adolescentes. Eles também incluíram estudos demonstrativos específicos do país, como PrEP Brasil, AmPrEP na Holanda e projetos de demonstração australianos, e também programas de implantação do PrEP, como o lançamento do PrEP Kaiser Permanente no norte da Califórnia e Prévenir na França. (ver pág. 29)
Um total de 11.918 homens gays e bissexuais foram recrutados e os dados incluíram aproximadamente o mesmo número de pessoas-ano de acompanhamento (11.686).
As taxas de diagnóstico anual para qualquer IST variaram, como mencionado acima, de 33 a 100%, enquanto a taxa média de diagnóstico entre os estudos de maior qualidade foi de 84%.
a sífilis é aquela em que o aumento do teste de IST pode ter o menor impacto nos diagnósticos. Isso ocorre porque pode ser detectada em um exame de sangue
Das três IST bacterianas mais comuns (sífilis, gonorreia e clamídia), a sífilis é aquela em que o aumento do teste de IST pode ter o menor impacto nos diagnósticos. Isso ocorre porque pode ser detectada em um exame de sangue e, portanto solicitado com outros testes de sangue. Por outro lado, os diagnósticos de gonorreia e clamídia são frequentemente dependentes de esfregaços retais e da garganta, que são realizados para esta finalidade.
A taxa média de diagnóstico de sífilis em usuários de PrEP nesta meta-análise foi de 9,2% em geral e 9,5% nos estudos de maior qualidade.
Essas taxas são obviamente muito mais altas do que na população geral, onde apenas uma em 10.000 pessoas por ano (0,0097%) é diagnosticada com sífilis. Mas, embora superior, não é de uma ordem de magnitude diferente do que a taxa observada em homens gays e bissexuais que frequentam clínicas de IST, do que em 2016, ano em que as taxas foram de 4,4%.
As IST bacterianas têm um perfil etário específico em homens e mulheres, com taxas baixas observadas em pessoas muito jovens, em início de atividade sexual. Porém, as taxas são mais altas em pessoas entre o final da adolescência e os 20 anos, quando são sexualmente mais ativas. Nesta meta-análise, a menor taxa de sífilis ocorreu em um estudo entre pessoas de 15 e 17 anos (1,8%), mas a taxa mais alta foi em seu estudo irmão, entre pessoas de 18 e 22 anos (15%).
A taxa de gonorreia variou de 12 a 43%, com uma taxa média de 27% e uma taxa de 40% nos estudos maiores e mais rigorosamente controlados.
A clamídia foi diagnosticada em taxas muito semelhantes [às da gonorreia]: a variação foi de 14 a 48% em diferentes estudos, com uma taxa média de 30% e 42% nos estudos maiores e mais rigorosamente controlados
A clamídia foi diagnosticada em taxas muito semelhantes: a variação foi de 14 a 48% em diferentes estudos, com uma taxa média de 30% e 42% nos estudos maiores e mais rigorosamente controlados.
Uma razão pela qual os estudos maiores tiveram taxas mais altas é porque as taxas de IST tenderam a ser maiores nos estudos de coorte e programas de implementação do que nos primeiros estudos randomizados controlados. Com efeito, nestes últimos, as pessoas não sabiam necessariamente se estavam recebendo a PrEP e foram realizados em um momento em que as taxas de IST eram um pouco menores.
Gonorreia e clamídia também foram classificadas por local corporal. Na análise mais rigorosa, 4% tinham gonorreia uretral e 9% clamídia uretral; infecções retais foram mais comuns, com taxas de 17% e 33%, respectivamente, para infecções retais.
Cinco estudos relataram a incidência de hepatite C. Ela variou de zero a 1,9%, com uma taxa média anual de 1,3%. Isto é muito elevado, uma vez que a incidência anual de hepatite C em homossexuais masculinos soropositivos é de apenas 0,78% e em homens soronegativos para o HIV em geral é de apenas 0,04%.
Não há, portanto, nenhuma dúvida de que existem altas taxas de IST em pessoas que recebem a PrEP. No entanto, a evidência de que a PrEP leva as pessoas a adquir mais IST é muito mais ambígua. Em particular, o quadro é confundido pelo fato de que a PrEP leva as pessoas a fazerem testes de IST e serem diagnosticadas e tratadas com mais frequência.
Em sua seção de discussão, os autores resumem brevemente esta evidência: a seção seguinte elabora sobre isso, acrescentando os achados de alguns dos estudos a que se referem.
DISCUSSÃO – A PrEP AUMENTA AS TAXAS DE IST?
A primeira meta-análise (Kojima) para comparar as taxas de IST em estudos de homens gays tomando PrEP e estudos de homens homossexuais sem PrEP causou considerável preocupação e controvérsia quando pesquisadores relataram que homens usando PrEP tinham 25 vezes mais chances de adquirir gonorreia e foram 47 vezes mais propensos a adquirir sífilis do que homens homossexuais que não faziam PrEP.
“estudos de PrEP recrutaram homens que fazem sexo com homens (HSH) com comportamento sexual de alto risco, enquanto HSH em estudos que não utilizavam a PrEP podiam ter comportamento de risco diferente”
No entanto, os próprios autores comentaram que “estudos de PrEP recrutaram homens que fazem sexo com homens (HSH) com comportamento sexual de alto risco, enquanto HSH em estudos que não utilizavam a PrEP podiam ter comportamento de risco diferente”. Além disso, os estudos considerados diferiam nas populações incluídas, na frequência de testagem e tipo de teste utilizado.
Suas descobertas também foram desafiadas por outros pesquisadores, como o Dr. Harawa. Eles apontaram que mais da metade dos dados sobre homens gays em toda a meta-análise veio do Project EXPLORE, um estudo de intervenção que foi explicitamente projetado para aumentar o uso de preservativos. Os pesquisadores não testaram os participantes rotineiramente após o primeiro ano, provavelmente levando a que as IST fossem subestimadas. Se este estudo fosse excluído da análise, Harawa e seus colegas descobriram que homens gays em PrEP tinham 2,8 vezes mais chances de contrair uma IST do que aqueles que não estavam em PrEP – ainda um risco consideravelmente elevado, mas dez vezes menor do que a estimativa no estudo original.
Outro estudo apresentado em 2016, denominado SPARK, encontrou evidências de que o aumento das taxas de exames estavam contribuindo pelo menos parcialmente no aumento dos diagnósticos de IST em homens gays em PrEP. No SPARK, de 68 a 83% das IST diagnosticadas foram assintomáticas. Os pesquisadores estimaram que 24% das IST teriam sido perdidas, mesmo se os participantes tivessem feito exames para IST a cada seis meses, como os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam, em vez de a cada três meses, como no estudo.
Um estudo canadense publicado em 2018 (dados coletados entre 2010 e 2015) comparou as taxas de IST nos mesmos homens antes e depois de iniciar a PrEP. Após o ajuste para mais testes na PrEP, descobriu-se que havia um risco aumentado de 39% de diagnóstico de IST após a PrEP, mas que isso não foi estatisticamente significativo.
Um estudo apresentado no CROI em 2017, com base em dados coletados em Seattle nos anos 2014 a 2016, descobriu que enquanto as taxas de clamídia aumentaram após os homens iniciarem a PrEP, as taxas de sífilis e gonorreia aumentaram um ano antes dos homens iniciarem a PrEP. As taxas de gonorreia não aumentaram mais após o início da PrEP, enquanto as taxas de sífilis diminuíram.
o risco de adquirir uma IST aumentou em 25% nos primeiros seis meses após o início da PrEP; o risco de IST retais aumentou em 39% e de clamídia retal em 59%
Em março de 2018, a meta-análise de oito estudos de PrEP (dados coletados entre 2014 e 2017) revelou que o risco de adquirir uma IST aumentou em 25% nos primeiros seis meses após o início da PrEP; o risco de IST retais aumentou em 39% e de clamídia retal em 59%. Também houve evidência de que o aumento foi maior em estudos mais recentes, com as IST aumentando em 47% nos primeiros seis meses após o início da PrEP em estudos que terminaram após 2016. No entanto, houve apenas dois dos oito estudos incluídos na análise, nos quais o aumento das IST foi estatisticamente significativo.
O autor principal desta meta-análise disse, em uma apresentação posterior na Conferência Internacional de AIDS em julho de 2018, que a elevação pós-PrEP nas IST variou entre os indivíduos. Um exemplo vem do estudo PrEPX no estado de Victória, Austrália. Enquanto o risco de IST aumentou em 71% nos homens que eram novos para a PrEP em seu primeiro ano de estudo, durante esse ano, 52% dos homens não tiveram IST, enquanto 25% tiveram duas ou mais, representando 76% das infecções e 13% tiveram três ou mais, representando 53%.
Da mesma forma, um estudo dos EUA publicado em setembro de 2018 mostrou que, embora a clamídia uretral aumentasse em 83% nos homens após o início da PrEP e a sífilis aumentasse três vezes, apenas 28% dos homens tiveram um aumento no risco de IST como indivíduos.
embora o número de atos sexuais sem preservativo relatados pelos homens triplicasse durante o tempo em PrEP, a proporção diagnosticada com IST retal só aumentou entre 7% a 10% e caiu para 2% quando interromperam a PrEP
Outro estudo dos EUA apresentado na conferência da IAS de 2017 conseguiu medir as infecções por IST em um subgrupo de homens que interromperam a PrEP antes, durante e depois de seu período na PrEP. O estudo constatou que, embora o número de atos sexuais sem preservativo relatados pelos homens triplicasse durante o tempo em PrEP, a proporção diagnosticada com IST retal só aumentou entre 7% a 10% e caiu para 2% quando interromperam a PrEP. O autor comentou que seu estudo mostrou associação, mas não causalidade. Ele disse: “[Os homens] tomam a PrEP quando estão envolvidos em riscos elevados e interrompem a PrEP quando não estão mais sob risco.”
CONCLUSÃO
A meta-análise e as evidências acompanhantes mostram que, embora as taxas de IST sejam geralmente altas em homens gays e bissexuais em uso de PrEP, há uma grande variação entre os estudos e as populações que eles envolvem, e alguns dos estudos mencionados na seção de discussão descobriram que as infecções por IST concentram-se entre uma minoria particularmente sob risco.
Os autores da meta-análise comentam: “Apesar da heterogeneidade de alguns de nossos resultados, nossos achados gerais sugerem que são altas as taxas de incidência de várias IST entre gays e bissexuais masculinos que praticam comportamentos sexuais de alto risco”. Em outras palavras o tipo de sexo que expõe as pessoas ao HIV, a menos que elas tomem a PrEP, também as expõe às outras IST – e assim, conforme os autores acrescentam: “Este subgrupo de homens pode se beneficiar do acesso a testes e tratamento de IST em intervalos curtos.”
“O uso da PrEP é um meio altamente eficaz de prevenir o HIV e deve ser incorporado em um programa abrangente visando prevenção e tratamento primário e secundário de outras IST.”
Eles ressaltam: “O uso da PrEP é um meio altamente eficaz de prevenir o HIV e deve ser incorporado em um programa abrangente visando prevenção e tratamento primário e secundário de outras IST.”
REFERÊNCIA:
• Werner RN et al. Incidence of sexually transmitted infections in men who have sex with men and who are at substantial risk of HIV infection – a meta-analysis of data from trials and observational studies of pre-exposure prophylaxis. PLoS ONE 13(12):e0208107.
