Este é o sexto caso conhecido de soroconversão do HIV, apesar da boa adesão à PrEP, disseram Stephanie Cohen e colegas do Departamento de Saúde Pública de San Francisco e da Universidade da Califórnia em San Francisco (UCSF) em seu pôster.
Mas os especialistas se apressaram em oferecer garantias de que, apesar desses casos raros de insucesso, a PrEP continua sendo um método altamente eficaz de prevenção do HIV.
“As infecções pelo HIV durante o uso da PrEP são extremamente raras”, disse o pesquisador da PrEP Robert Grant, da UCSF, a aidsmap.com. “Há apenas alguns casos relatados em todo o mundo depois que centenas de milhares de pessoas usaram a PrEP e dezenas de milhares de infecções por HIV foram prevenidas.”
CASOS ANTERIORES DE FALHAS DE PREP
Vários casos de falha aparente ou confirmada da PrEP foram relatados em conferências científicas. Em 2016, houve dois relatos, um de Toronto e outro da cidade de Nova York, de homens que usaram a PrEP consistentemente, mas foram infectados com cepas de HIV incomuns que eram resistentes a ambas as medicações presentes na combinação de tenofovir e entricitabina (TDF+FTC). Outro caso de avanço da PrEP resistente a medicamentos foi relatado em 2018 em Seattle. Em 2017, pesquisadores de Amsterdã relataram o primeiro caso de uma infecção inovadora com vírus suscetíveis a medicamentos. O primeiro caso da Ásia foi relatado em julho de 2018, embora o uso de um teste de HIV com um longo período de janela signifique que a aquisição do HIV antes de iniciar a PrEP não pode ser totalmente descartada aqui.
Outro caso provável, da Carolina do Norte (EUA), foi apresentado na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas de 2018, mas o monitoramento inadequado tornou impossível determinar o momento exato da infecção do homem ou quando o vírus se tornou resistente à combinação de medicamentos. Esse caso foi o primeiro a usar a medição dos níveis de medicamentos em amostras de cabelo para obter uma melhor imagem da adesão ao longo do tempo. Uma análise de segmentos de cabelo mostrou que o homem tinha níveis adequados nos três meses anteriores ao teste positivo para o HIV, mas como ele tinha cabelo curto, este foi o período anterior para o qual os testes podiam detectar.
DESCRIÇÃO DO CASO DE SAN FRANCISCO
O novo caso envolve um homem latino de 21 anos que relatou ter relações sexuais com homens, mulheres transexuais e mulheres cisgêneras (não trans). Ele começou a receber diariamente a PrEP na principal clínica de infecções sexualmente transmissíveis de San Francisco. Naquela época, ele testou negativo para anticorpos do HIV e RNA do HIV.
O homem recebeu um suprimento de 90 dias de TDF+FTC e solicitaram retorno em três meses para acompanhamento. Ele novamente testou HIV-negativo em três, seis e 10 meses após o início da PrEP.
Em sua visita de 13 meses, o homem disse que recentemente tinha usado metanfetamina e fez sexo anal receptivo sem preservativo, mas relatou excelente adesão à PrEP. Um teste rápido de anticorpos contra o HIV foi negativo e sua prescrição de PrEP foi renovada. Porém, cinco dias depois, o seu teste de RNA de HIV voltou positivo, com uma carga viral de 559 cópias/ml.
O teste do nível do fármaco em sangue e manchas de sangue seco mostrou níveis adequados de fármaco no momento da visita e ao longo das seis semanas anteriores. Ao contrário do recente caso da Carolina do Norte, esse homem tinha cabelos mais longos que permitiram testes de nível de remédios com duração de seis meses, o que demonstrou uma boa adesão consistente ao TDF+FTC.
Testes genotípicos e fenotípicos mostraram que o HIV do homem era resistente à entricitabina, mas permanecia suscetível ao tenofovir
Testes genotípicos e fenotípicos mostraram que o HIV do homem era resistente à entricitabina, mas permanecia suscetível ao tenofovir. O seu vírus continha as mutações L74V, L100I, M184V e K103N, mas não a mutação de resistência ao tenofovir K65R. Além disso, a diversidade genética de sua população de vírus sugeriu que ele tinha uma infecção aguda, provavelmente adquirida nas semanas anteriores.
O paciente foi imediatamente notificado e iniciou um esquema de tratamento antirretroviral completo contendo tenofovir alafenamida ou TAF (a mais nova formulação do tenofovir mais benigna para os rins e os ossos), entricitabina, dolutegravir (Tivicay) e darunavir potenciado pelo ritonavir (Prezista).
Além disso, descobriu-se que um dos parceiros sexuais do homem era HIV-positivo com o mesmo genótipo viral e um nível de RNA de HIV de 15.000 cópias/ml, e ele foi novamente vinculado ao tratamento. O fato de o vírus do parceiro ter o mesmo padrão de resistência sugere a transmissão de vírus resistentes, em vez da resistência emergente no homem recentemente infectado.
Como o paciente começou o tratamento tão cedo e porque estava tomando TDF+FTC no momento da infecção, esse caso poderia ser interessante em termos de pesquisa de cura para o HIV, semelhante a outro caso recente de San Francisco no qual um homem com infecção recente pelo HIV iniciou o TDF+FTC para PrEP. Quando isso foi descoberto, ele adotou um esquema antirretroviral completo. Após três anos de tratamento sem HIV detectável em seu sangue, nódulos linfáticos, intestino ou medula óssea, ele tentou uma interrupção de tratamento monitorada, permanecendo indetectável cerca de sete meses antes da ocorrência do rebote viral.
Com base nesses achados, os pesquisadores concluíram que a aquisição do HIV pode ocorrer em uma pessoa tomando PrEP baseada em TDF+FTC no contexto de resistência à entricitabina, mesmo quando a adesão é alta e o vírus é suscetível ao tenofovir.
“Indivíduos usuários de PrEP e prestadores de cuidados de saúde devem estar cientes de que o fracasso da PrEP é muito raro, mas não impossível, mesmo com adesão consistente”, escreveram. “Eu realmente quero dizer que a PrEP está quase lá em termos de proteção de 100%. Este é um caso raro e eu não quero que ninguém se preocupe demais. É 99%, e isso é muito bom para uma intervenção médica”, disse Monica Gandhi, da UCSF, autora principal da equipe, à aidsmap.com.
Grant foi além, questionando a ênfase neste raros casos.
“Por que isto é notícia? A história é que em 2018 a humanidade continua a sofrer de uma praga de nossa própria criação: a praga do estigma.”
“O último relato é como os outros. A infecção foi detectada precocemente quando a carga viral ainda estava baixa e o sistema imunológico ainda estava preservado. A PrEP foi intensificada para adicionar um medicamento a mais. A carga viral foi rapidamente suprimida”, disse ele. “Quase todas as pessoas que usam a PrEP permanecem livres do HIV e algumas são diagnosticadas precocemente e são prontamente tratadas com sucesso. A infecção não é transmissível uma vez suprimido o vírus pelo tratamento. Esses casos nos levam a reconsiderar nossa maneira estigmatizante de considerar as pessoas com HIV. Por que isto é notícia? A história é que em 2018 a humanidade continua a sofrer de uma praga de nossa própria criação: a praga do estigma.”
