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CONFER�NCIA DA TAIL�NDIA

14/07/2004 - GIV

Resumos de trabalhos apresentados

Conferência de Bangkok
Dia 12 de julho
Resumo da Série A


As apresentações de ciência básica de hoje ressaltaram a complexidade da interação entre o vírus e o sistema imunitário

Os dados apresentados ressaltaram não somente a profundidade do conhecimento ganho sobre as respostas das células T CD8 contra o HIV mas também a capacidade do vírus de contornar estas respostas. Similarmente apresentações sobre respostas de citocinas e quemoquinas evocadas em resposta ao vírus indicam que o HIV também tem grande habilidade para se adaptar nestes aspectos das defesas da pessoa infectada. A diminuição e a desregulação das respostas de células T CD4+ limita mais ainda a adaptabilidade da resposta imunitária ao alvo variável que o vírus apresenta, como eventual envelhecimento da resposta imunitária adaptativa.
A resposta imunitária inata, que tem sido relativamente menos estudada pode fornecer dados sobre outros fatores importantes para o controle viral e portanto rotas alternativas para o desenho de imunoterapias e vacinas. A necessidade de um entendimento mais avançado dos papéis das células dendríticas, interferons e fatores solúveis secretado pelas células T CD8 + está ficando cada vez mais claro. Uma compreensão mais clara e precisa da interação entre estas respostas mais primitivas e as adaptativas pode fornecer idéias e dados críticos para o controle viral.
As sessões que examinam a evolução da seqüência viral em diferentes regiões do mundo ressaltaram as mudanças em curso sobre as formas predominantes. O processo de recombinação viral foi documentado num indivíduo infectado com dois tipos de vírus e este mecanismo é provavelmente comum em países onde múltiplos vírus circulam. Porém, os fatores que determinam o sucesso de formas recombinantes particulares não está claro. O mais interessante foi o primeiro estudo que indica que a diversidade de seqüências virais está relacionada com as propriedades de replicação destes vírus. A análise detalhada foi apresentada comparando a capacidade de replicação de diferentes subtipos virais in vitro. O estudo mostrou que dentro de diferentes grupos de vírus existem diferenças consideráveis na capacidade de se replicar. Porém, a replicação total do grupo M (representando os subtipos mais predominantes, incluindo os subtipos B e C) foi em geral melhor do que para os outros dois grupos mais freqüentemente observados que representando o HIV 2 e o subtipo O. Um fato interessante é que dentro do grupo M o subtipo C foi um dos vírus de pior replicação, estudos futuros vão estudar se isto pode significar que o vírus seja menos patogênico ou menos transmissível.
Nota: este informe foi preparado pela Equipe de relatores da Série A
Resumo da Série B


Ao tratar HIV e TB, fique com o tratamento mais simples.

Em países em desenvolvimento, a tuberculose (TB) é a infecção séria mais comum entre as pessoas infectadas pelo HIV. A TB é tratada com quatro remédios; depois de dois meses, dois destes medicamentos são suspensos e os outros dois são continuados por outros quatro meses. Mas os pacientes coinfectados por HIV e TB também precisam de três medicações anti-HIV. Estas medicações podem ser administradas em conjunto? A mistura ficará tóxica? O tratamento para HIV interfere no tratamento para TB e vice-versa?
Uma apresentação de Manosuthi da Tailândia (abstract MoOrB1013) usou o tratamento para TB mais comum junto com efavirenz, 3TC, e d4T. Em média o tratamento para TB foi iniciado em primeiro lugar, e o tratamento para HIV foi acrescentado depois de aproximadamente dois meses, e este foi igualmente bem tolerado. Baseado em preocupações teóricas expressadas no passado , havia o receio de que o efavirenz perdesse sua eficácia, e portanto a dose tivesse que aumentar de 600 a 800 mg por dia. Manosuthi observou que seus pacientes, que pesavam 50 kg na média, isto pareceu não ser necessário; a dose de 600 mg produziu os mesmos níveis de medicação em plasma do que os medidos no passado em pacientes que não receberam o tratamento para TB . Mais ainda, o aumento da dose de efavirenz não mudou significativamente os níveis em plasma.
Em conclusão, se você necessitar de tratar TB e HIV:
(1) inicie com o tratamento de TB
(2) depois de dois meses, acrescente efavirenz, 3TC, e d4T
(3) não mude as doses usuais
Provavelmente será necessário mais trabalho para ter certeza de que a situação não será diferente em países onde o peso corporal médio é maior.
O tratamento efetivo para o HIV é igual a múltiplas medicações? A monoterapia de novo
Faz oito anos teve início a era da TAR (terapia antiretroviral altamente ativa) quando muitas medicações, cada uma com uma eficácia de curto prazo, foram combinadas. A combinação bloqueou o desenvolvimento de resistência, e desde então, todos os tratamentos combinados eficazes têm usado pelo menos três medicamentos.
Portanto muitos se surpreenderam quando Joe Gathe apresentou um relato sobre pacientes tratados somente com Kaletra (lopinavir/ritonavir, LPV/r ) no ICAAC de novembro de 2003. O acompanhamento nessa ocasião ainda era de curto prazo (24 semanas), e havia dúvidas sobre se os resultados promissores ficariam sustentados. Parece que sim! Os 30 pacientes estavam com uma infecção bastante avançada quando começaram o tratamento, com uma carga viral média de 262,000 cópias/mL, e uma contagem média de CD4 de 169.5 células/mm3. Depois de 48 semanas de monoterapia com LPV/r , dois terços (20/30) dos pacientes tinham carga viral inferior a 400 cópias/mL. A maior parte dos 10 pacientes que não ficaram na monoterapia com LPV/r mudaram a terapia por razões não virológicas. Em média, as contagens de células CD4 aumentaram substancialmente (317 células/mm3). A seleção de genótipos virais resistentes não aconteceu. Estes dados iniciais provocativos e não comparativos sugerem que a estratégia agora está sendo testada em dois ensaios clínicos randomizados, um dos quais usa LPV/r como terapia de manutenção depois da indução com terapia combinada inicial. As vantagens potenciais incluem a preservação de várias classes de antiretrovirais , toxicidade limitada e custo decrescente. A carga de pílulas (3 pílulas diárias duas vezes por dia), porém, não é inferior aquela obtida com outras combinações mais comuns (biovir e nevirapina, por exemplo).
Nota: este informe foi preparado pela Equipe de relatores do Track B
Resumo da Série C


A África Sub Saariana permanece o foco da epidemia global de AIDS.

Um estudo simples numa parte rural da África torna este ponto muito mais difícil do que as estatísticas continentais que às vezes cansam as mentes. Entre as mulheres grávidas da província de KwaZulu Natal na África do Sul, mais de 40% têm HIV, e perto da metade das que estão entre 20 e 24 anos também. As implicações para o tratamento e prevenção são avassaladoras.
Entretanto, continua o desenvolvimento da epidemia na Ásia, ou melhor dizendo as epidemias, porque a diversidade de seus caminhos neste continente é sua única característica previsível. Tailândia e Cambodia permanecem como os países que tiveram altos níveis de prevalência para esta parte do mundo, mas responderam numa forma compreensiva e pragmática, pelo menos em relação à promoção de preservativos no contexto do sexo comercial. Não devemos esperar que a epidemia na Ásia se aproxime a uma taxa per capita como a da África, mas há muitas pessoas em risco na Ásia, e modelos matemáticos plausíveis indicam um aumento lento e permanente nas taxas de infecção se os níveis atuais de comportamento de risco não mudarem.
O risco de transmissão através do uso de drogas injetáveis e sexo entre homens são outros comportamentos reconhecidos na Ásia como associados a um aumento
potencial de transmissão. Estes comportamentos, como o sexo comercial, permanecem estigmatizados e vários governos da região não foram capazes de implementar estratégias de prevenção em larga escala , incluindo educação sexual, disponibilidade de preservativos, fornecimento de equipamento para injeção devidamente limpo e diagnóstico e tratamento de DSTs. A capacidade de liderança é a chave para obter os recursos e a vontade política para ir adiante nestas áreas.
A prevenção corre o risco de marginalização, e também de estigmatização, na resposta global ao HIV. O justificado entusiasmo para expandir o acesso a tratamentos novos e efetivos tornou a prevenção uma estratégia de outros tempos, mesmo que saibamos que o tratamento não é a cura, e que passarão muitos anos antes que o melhor tratamento existente na atualidade esteja universalmente disponível nos países em desenvolvimento.
Assim a focalização continuada sobre aquilo que funciona na prevenção, reconhecendo que as comunidades vão ter diferentes modos de implementar a mesma estratégia, deve continuar sendo um pilar central na resposta ao HIV. Mais ainda, ele não pode estar comprometido por debates ideológicos sobre a moralidade da prevenção, quando a alternativa é o resultado claramente imoral de expor as pessoas desnecessariamente a uma doença letal. Ou como expressou um participante na Conferência "as camisinhas funcionam, as seringas salvam vidas, e a negociação empodera."
Nota: este informe foi preparado pela Equipe de relatores do Track C
Resumo da Série D


Entre os temas sociais e econômicos em relação ao 'acesso a recursos' cobertos durante este dia estavam: HIV/AIDS no local de trabalho; os efeitos na terceira idade; melhorando a qualidade de vida das pessoas com HIV/AIDS, incluindo o acesso a tratamento e assistência, sobrevivência econômica, e seu envolvimento ativo nos esforços para lutar contra a epidemia. A necessidade de liderança, coordenação entre doadores, e a sustentabilidade das ONGs também foram abordadas neste primeiro dia.

Vários aspectos das vidas das pessoas com HIV/AIDS foram analisados nas sessões de hoje. Alguns Programas que trabalham com crianças infectadas enfatizaram a necessidade de abordar os aspectos psicossociais através do uso de materiais apropriados de IEC (informação, educação e comunicação) e de educação por pessoas adultas com HIV. A assistência a pessoas infectadas através da TAR (terapia antiretroviral combinada) necessita de um melhor entendimento, desde que o contexto pessoal do indivíduo influencia sua estabilidade psicológica. Há muitas diferenças de gênero, como por exemplo a diminuição das doenças oportunistas entre os homens e o menor uso da TAR entre mulheres. A depressão está relacionada com todas as causas de morte em pacientes em uso de TAR. As mulheres em TAR praticam sexo seguro. Entre os homossexuais masculinos, a prevalência de sexo anal desprotegido aumentou depois do início da TAR, especialmente entre aqueles com parceiros infectados. Todos os grupos em TAR sobreviveram mais, mas os UDIs tiveram menores taxas de sobrevivência devido a maiores barreiras para acesso e adesão aos tratamentos.
Experiências de programas de países em desenvolvimento criados explicitamente para fornecer apoio econômico a Pessoas vivendo com HIV/AIDS documentaram lições valiosas. O fornecimento de terapia com ARVs (antiretrovirais) em países em desenvolvimento é ainda um problema, apesar de que mais da metade dos serviços numa província da África do Sul estão prontos para fornecer a TAR. Em Botswana, a introdução do programa de ARVs aumentou o número de pessoas que procuraram a testagem e a detecção de casos positivos. A factibilidade da abordagem aos surdos foi comprovada com sucesso no Quênia.
O HIV/AIDS afeta o modo de trabalho dos agentes de saúde. O estigma contra pacientes com HIV/AIDS nos serviços de saúde permanece alto, e freqüentemente testam pessoas suspeitas de alto risco sem informá-las. Os agentes também se preocupam com o risco de transmissão iatrogênica (provocada por tratamento) e gostariam de realizar a testagem pré-cirurgia, mas a maioria não segue regularmente os procedimentos básicos de segurança contra as infecções. Apesar dos médicos com HIV serem mais parceiros dos seus pacientes com HIV, eles têm problemas para comunicar mensagens de prevenção eficazes. Altos níveis de infecção num local de trabalho afetam adversamente a produtividade, mas a TAR pode ser introduzida nestes locais e sua introdução estabiliza os custos da empresa.
Uma proporção crescente de pessoas da terceira idade estão se infectando, especialmente entre os que têm sido mais ativos sexualmente. A TAR pode causar amenorréia, o que pode ser confundido com menopausa em mulheres mais velhas. Em muitas partes da África, as pessoas da terceira idade se tornam agentes de saúde, e se preocupam com a qualidade da assistência que podem fornecer, e também temem perder suas vidas sociais.
Foi fortemente estimulado o envolvimento de pessoas com HIV/AIDS na concepção e planejamento de programas para o HIV/AIDS, e houve vários exemplos de sucesso e sobre formas em que isto pode ser realizado. Entre outras: programas baseados em hospitais, programas de alfabetização, aumento de testagens para o HIV e cuidados para órfãos no local de trabalho. Na verdade, as pessoas com HIV/AIDS se sentem excluídas na atualidade dos esforços nacionais para criar e implementar programas de HIV/AIDS, e à medida em que são realizadas tentativas de ampliar o desenvolvimento de programas e o acesso a recursos eles precisam ser incluídos, como também os grupos de direitos civis, sindicatos, etc. A inclusão em estruturas nacionais de lideranças é crítica para a coordenação e harmonização do grande aumentos de doações. Também deverão ser incluídas lideranças vinculadas a diversos grupos marginalizados como mulheres, pessoas vivendo com hIV/AIDS e ONGs. Várias apresentações referiram-se a formas de fortalecer lideranças de modo a assegurar a equidade, eficiência e o uso apropriado destes recursos em aumento.

Nota: este informe foi preparado pela Equipe de relatores do Track D

Tradução - Jorge Beloqui