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DIREITO ASSEGURADO

17/03/2004 - www.conjur.uol.com.br

Juiz manda Unimed Paulistana pagar cirurgia de aposentado

A Unimed Paulistana -- Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico -- foi condenada a pagar para um aposentado a quantia de R$ 11.444,10, com atualização monetária. O valor é referente aos gastos de uma cirurgia quando o paciente ficou internado no Hospital Sírio Libanês. O aposentado foi representado pelo advogado Adnan El Kadri.

A sentença que condena o plano de saúde é do juiz Luis Fernando Cirillo, da 31ª Vara Cível Central de São Paulo. Ele aplicou dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. As partes apelaram.

A Unimed alegou que o hospital não era credenciado para atendimento de pronto-socorro, mas apenas para internações. O juiz rejeitou o argumento.

"Ocorre que tal ressalva não consta no documento de fls. 14, embora fosse possível, tanto que a respeito da Beneficência Portuguesa consta a restrição do credenciamento apenas para cirurgias eletivas, e no tocante ao Hospital Pró-Matre a restrição apenas à maternidade. Neste contexto, era lícito ao autor concluir que o Hospital Sírio Libanês estava credenciado no plano ao qual estava aderindo, sem qualquer reserva", afirmou o juiz. Ele afastou, no entanto, a responsabilidade da Caasp no episódio.

Leia a íntegra da sentença:

PODER JUDICIÁRIO
SÃO PAULO
Comarca de São Paulo
31ª Vara Cível Central
Proc. nº 03.24313-0
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Vistos

ANTÔNIO NICACIO Ajuizou ação contra UNIMED PAULISTANA E CAASP - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADO DE SÃO PAULO alegando que: em 11 de dezembro de 1997 aderiu ao plano de saúde celebrado pela CAASP com a UNIMED, na modalidade plano Máster, que incluía o Hospital Sírio Libanês como hospital credenciado, em 24 de outubro de 2002 acordou com fortes dores na parte inferior direita do corpo, acima do intestino, e recebeu atendimento por médico particular; no dia seguinte as dores aumentaram, com o que o médico solicitou a realização de um exame de ultrassonografia; dirigiu-se ao Hospital Sírio Libanês e realizou o referido exame; foi feito o diagnóstico de "apêndice-supurado", com recomendação de cirurgia urgente; o procedimento foi realizado, e o autor permaneceu no hospital por três dias, em observação; teve de pagar a quantia de R$ 940,00 referente ao serviço de "pronto-atendimento", com a realização do exame de ultrassonografia; pagou também os honorários da equipe médica que realizou a cirurgia, no montante total de R$ 10.800,00; ocorre que o Hospital Sírio Libanês é credenciado pela UNIMED para serviços de pronto-atendimento, mas mesmo assim as rés se recusaram devolver a integralidade do valor gasto pelo autor, reembolsando apenas a quantia de R$ 296,34; o plano cobre a realização de exame de ultrassonografia; a rede credenciada relativa ao plano Master inclui o Hospital Sírio Libanês; as duas rés são solidariamente responsáveis pela boa e correta execução do plano de saúde. Pelo exposto, requereu o autor a condenação das rés, solidariamente, à devolução da quantia de R$ 11.444,10, com relação monetária e juros, ou a devolução em dobro, com fundamento no art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. A inicial veio acompanhada de documentos.

As rés foram citadas e apresentaram contestações, também acompanhadas de documentos, nas quais pleitearam a improcedência de demanda.

Houve réplica.

Não havendo interesse na produção de outras provas, foi encerrada a instrução, e as partes apresentaram memoriais e alegações finais.

É o relatório.
Segue a fundamentação.

Embora na réplica o autor faça referência a obrigação estatuária da CAASP em proporcionar assistência médica aos seus associados, a inicial alega primordialmente um quadro de descumprimento, pela UNIMED, do contrato por ela proposto à adesão do autor. A responsabilidade da CAASP se funda, segundo a inicial, na confiança que ela teria incutido ao autor por administrar o plano em questão, juntamente com a co-ré (item 25).

Mas ainda que se considere apenas o alegado na inicial o que se tem é apenas conduta injurídica da UNIMED, que não teria cumprido o contrato por ela mesmo proposto. Do fato de haver divergência entre o autor e a UNIMED a respeito da interpretação do contrato não se pode extrair que a CAASP tenha contribuído para a violação de direito do autor, pois nem mesmo este fato caracteriza como tal frustração da confiança nela depositada pelo requerente.

Por outro lado, ainda que se considere a obrigação prevista no estatuto da CAASP, ela não constitui dever de cobrir toda e qualquer despesa médica do associado.Vê-se a fls. 60 que o benefício de assistência médica a ser concedido pela CAASP aos advogado, considere, na medida das disponibilidades da Caixa, na "assistência médico odontológica e laboratorial a ser prestada a todos os advogados e seus dependentes, consistente em consultas, exames e simples atendimentos de triagem, prestadas por ambulatórios próprios da CAASP ou por pessoas e entidades conveniadas, mediante pagamento do valor a ser fixado periodicamente pela Diretoria". Não se pode concluir dessa norma estruturaria que a CAASP esteja obrigada a ressarcir os honorários médicos despendidos pelo autor, e nem mesmo as demais despesas, pois a obrigação da CAASP é prestar assistência nos seus ambulatórios ou através de convênios, com o que o atendimento está previsto no convênio, devendo ser prestado ou indenizado pela conveniada, ou não está previsto em convênio, com o que transborda da obrigação estatutária da CAASP.

Nem por isso é o caso de acolher a argüição de ilegitimidade passiva da CAASP, pois se trata de questão atinente ao mérito da pretensão.

O autor funda no documento de fls. 14 sua argumentação no sentido de que o Hospital Sírio Libanês era credenciada pela UNIMED para o atendimento médico que acabou sendo custeado pelo requerente. Tal documento efetivamente inclui o Hospital Sírio Libanês na rede credenciada pela UNIMED para o Plano Master.
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