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MEDICAMENTOS CONTRA O HIV/AIDS
02/01/2004 - www.aids.gov.br
Recomendações no tratamento da Aids
A terapia não deve ser iniciada até que os objetivos e a necessidade de adesão ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. Entre os fatores que podem levar à baixa adesão, estão a ocorrência de efeitos colaterais, esquemas com posologias incompatíveis com as atividades diárias do paciente, número elevado de comprimidos/cápsulas, necessidade de restrição alimentar, falta de compreensão da prescrição e falta de informação sobre as conseqüências da não adesão.
Medicamentos distribuídos pela rede pública de acordo com o Consenso 2004.
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANALOGOS DE NUCLEOSÍDEO
Medicamento ABACAVIR(ABC)
Apresentação - Comprimido 300mg
Posologia 300mg 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos
Medicamento DIDANOSINA(DDI)
Apresentação 1 - Comprimidos tamponados 25 e 100mg
Posologia peso maior ou igual a 60kg: 200mg 2x/dia ou 400mg 1x/dia ou
Posologia peso menor a 60kg: 125 mg 2x/dia ou 250-300mg 1x/dia
Interação com alimentos - Administrar 30 minutos antes ou 2 horas após alimentação. Deve ser diluído em água ou mastigado.
Apresentação 2 - Comprimidos revestidos para liberação entérica
(EC = enteric coated) de 250 e 400 mg
Posologia peso maior ou igual a 60kg: 400mg 1x/dia ou
Posologia peso menor a 60kg: 250 1x/dia ou 125 mg 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar 30 minutos antes ou 2 horas após alimentação. Não precisa ser diluído nem mastigado.
Medicamento ESTAVUDINA(D4T)
Apresentação - Cápsula 30 e 40mg
Posologia peso maior ou igual maior ou igual a 60kg: 40mg 2x/dia ou peso menor a 60kg: 30mg 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
Medicamento LAMIVUDINA (3TC)
Apresentação - Comprimido 150mg
Posologia 150mg 2x/dia ou 300 mg 1x/dia , peso menor a 50kg: 2mg/kg 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
*Observação - Em associação: comprimido de AZT 300mg +3TC 150mg, 1 cp 2x/dia
Medicamento TENOFOVIR(TDF)
Apresentação Comprimido 300mg
Posologia 300mg/dia
Interação com alimentos - Administrar de preferência com alimentos
Medicamento ZALCITABINA(DDC)
Apresentação - Comprimido 0,75mg
Posologia 0,75mg 3x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
Medicamento ZIDOVUDINA(AZT)
Apresentação - Cápsula 100mg
Posologia 300mg 2x/dia, ou 200mg 3x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
*Observação - Em associação: comprimido de AZT 300 mg +3TC 150 mg, 1 cp 2x/dia
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO-ANALOGOS DE NUCLEOSÍDEO
Medicamento DELAVIRDINA(DLV)
Apresentação - Comprimido 100mg
Posologia 400mg 3x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
Medicamento EFAVIRENZ(EFV)
Apresentação - Cápsulas de 600mg
Posologia 600mg 1x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas.
Medicamento NEVIRAPINA(NVP)
Apresentação - Comprimido 200mg
Posologia 200mg 2x/dia. Iniciar com 200mg/dia durante 14 dias, e, na ausência de exantema, aumentar para dose total. Se interrupção maior a 7 dias, reiniciar com 200mg/dia.
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos.
INIBIDORES DA PROTEASE
Medicamento AMPRENAVIR(APV)
Apresentação - Cápsula 150 mg
Posologia APV 600mg 2x/dia + RTV 100mg 2x/dia ou
APV 1.200mg + RTV 200 mg 1x/dia ou APV 1.200mg 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas.
Medicamento ATAZANAVIR(ATV)
Apresentação - Cápsulas de 150 e 200mg
Posologia 400mg 1x/dia ou associado ao RTV: ATZ 300mg + RTV 100mg 1x/dia
Interação com alimentos - Administrar com alimentos.
Medicamento INDINAVIR(IDV)
Apresentação - Cápsula 400mg
Posologia IDV 800mg + RTV 100-200mg 2x/dia ou IDV 800mg 3x/dia
Interação com alimentos - Administrar 1 hora antes ou 2 horas após alimentação. Alternativamente, o IDV pode ser administrado com alimentos de baixo teor de gordura/ proteína.
Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento.
Medicamento - LOPINAVIR/r(LPV/r)
Apresentação - Cápsula 133,3/33,3mg
Posologia 400/100mg (3 cápsulas) 2x/dia
Associado com EFV ou NVP: ajustar a dose para 533/133mg (4 cápsulas) 2x/dia
Associado com SQV: 400/100mg (3cápsulas) + 1.000mg SQV 2x/dia
Interação com alimentos - Administrar com alimentos.
Medicamento NELFINAVIR(NFV)
Apresentação - Comprimido 250mg
Posologia 1.250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia
Interação com alimentos - Administrar com alimentos.
Medicamento RITONAVIR(RTV)
Apresentação - Cápsula 100mg
Posologia - Associado com outro IP: vide IP em questão
RTV isolado (uso raro): 600mg 2x/dia: iniciar com dose de 300mg 2x/dia e aumentar para 100mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, até atingir 600mg, no máximo, em 14 dias.
Interação com alimentos - Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerância.
Medicamento SAQUINAVIR(SQV)
Apresentação - Associado com RTV: SQV (cápsula mole ou dura) 1.000mg 2x/dia + RTV 100mg 2x/dia
ou SQV (cápsula mole ou dura) 400mg 2x/dia + RTV 400mg 2x/dia ou
SQV (cápsula mole) 1200 mg 3x/dia
Associado com LPV:
SQV (cápsula mole ou dura) 1.000mg 2x/dia + LPV/r 400/100mg (3cápsulas) 2x/dia.
Uso de Anti-retrovirais na Gestação: estudos experimentais demonstraram efeitos teratogênicos e/ou embriotóxicos graves associados ao efavirenz e hidroxiuréia. A apresentação oral do amprenavir, que contém propilenoglicol, pode induzir acidose láctica grave com risco fetal, deficiência na ossificação e alterações tímicas. Esses anti-retrovirais são, portanto, contra-indicados na gestação e devem ser utilizados com precaução nas mulheres em idade fértil, garantindo-lhes o acesso a métodos contraceptivos seguros.
Também devem ser evitados na gestante o indinavir, pelo risco elevado de hiperbilirrubinemia e nefrolitíase, e a associação d4T/ddI, pelo risco de acidose láctica, esteatose hepática e pancreatite .
Não existem estudos conclusivos para contra-indicação absoluta do amprenavir (na forma de cápsula), delavirdina e abacavir.
Objetivos do documento de recomendações para terapia anti-retroviral e o papel do comitê assessor
Estabelecer recomendações técnicas consensuais para utilização de medicamentos anti-retrovirais por meio de comitês assessores é uma importante estratégia da Política de Medicamentos de Aids do Ministério da Saúde, que tem garantido acesso universal e gratuito ao tratamento anti-retroviral no Sistema Único de Saúde. De acordo com a Lei n.° 9.313/96, é responsabilidade do Governo a disponibilização do tratamento mais adequado aos pacientes infectados pelo HIV, dentro de parâmetros técnicos e científicos definidos pelo Ministério da Saúde, por intermédio do Programa Nacional de DST e Aids. Dentro desta regulamentação, o Ministério da Saúde instituiu o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes para tratar de forma técnica os aspectos relacionados ao tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.
Os principais objetivos da elaboração do documento de recomendações para terapia anti-retroviral são: 1) definir condutas clínicas e terapêuticas consideradas seguras e eficazes à luz do conhecimento médico-científico atual, baseado em resultados de estudos clínicos metodologicamente válidos, publicados em revistas científicas ou apresentados em congressos; 2) definir condutas pouco avaliadas ou danosas ao paciente e que não devem ser utilizadas; 3) facilitar a logística de programação, aquisição, distribuição, dispensação e controle dos medicamentos, de forma a garantir que não haja interrupção do tratamento dos pacientes. Além disso, trata-se de um documento dinâmico que é revisado periodicamente, conforme a ocorrência de avanços significativos no conhecimento científico sobre a doença e seu tratamento.
O processo de seleção e aquisição de medicamentos e suas indicações de uso seguem recomendações técnico-científicas baseadas em estudos reconhecidos nacional e internacionalmente, os quais são avaliados e discutidos por renomados especialistas brasileiros integrantes deste comitê. Além disso, foram convidados representantes de organizações não-governamentais para as reuniões dos comitês, de modo a garantir a participação da sociedade civil nesse processo.
Recomendações terapêuticas
A abordagem clínica da infecção pelo HIV e de suas complicações é bastante complexa. Com o advento da terapia anti-retroviral potente, as manifestações clínicas decorrentes da infecção pelo HIV tornaram-se menos freqüentes e houve melhora substancial do prognóstico e da qualidade de vida dos indivíduos infectados. Todavia, a resistência viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de alta adesão ao tratamento permanecem como importantes barreiras ao sucesso prolongado da terapia. Por conseguinte, a avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios da terapia anti-retroviral no momento de sua indicação é crucial. O aumento progressivo da complexidade da terapia anti-retroviral vem exigindo contínua atualização do médico-assistente. A assistência de excelência ao paciente com HIV/aids requer a aplicação cotidiana de princípios de cuidado primário, medicina de família e abordagem de doenças crônicas, além de conhecimento básico em múltiplas especialidades para o manejo das complicações freqüentemente associadas à infecção pelo HIV. Recomenda-se, portanto, que o tratamento seja, sempre que possível, conduzido por médico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV, preferencialmente integrado em equipe multidisciplinar.
O principal objetivo da terapia anti-retroviral é retardar a progressão da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível, a imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada. Contudo a evolução natural da infecção pelo HIV caracteriza-se por intensa e contínua replicação viral em diversos compartimentos celulares e anatômicos, que resulta, principalmente, na destruição e disfunção de linfócitos T que expressam o antígeno de membrana CD4 (linfócitos T-CD4+) e de outras células do sistema imune. A depleção progressiva dos linfócitos T-CD4+, em conjunto com outras alterações quantitativas e qualitativas do sistema imune, leva à imunodeficiência, que em sua forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecções oportunistas e neoplasias que caracterizam a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Assim, a supressão máxima e contínua da replicação viral é desejável para reduzir ou reverter o dano imunológico.
Em relação à versão anterior deste documento, foram mantidos os critérios para início de tratamento e as definições de esquemas preferenciais e alternativos, com sugestões de drogas de primeira e segunda linha. O potencial de adesão aos esquemas terapêuticos, a potência e a tolerância aos medicamentos foram os principais parâmetros a nortear as recomendações.
O tratamento anti-retroviral é recomendado para todos os pacientes infectados pelo HIV que sejam sintomáticos, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+, e para aqueles assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3. Quando o paciente assintomático apresenta contagem de linfócitos T-CD4+ entre 200 e 350/mm3, o início da terapia anti-retroviral pode ser considerado de acordo com a evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de linfócitos T-CD4+) e virológicos (carga viral) e com outras características do paciente (motivação, capacidade de adesão, co-morbidades). Dentro dessa faixa, a monitorização clínico-laboratorial e a reavaliação da necessidade do início da terapia anti-retroviral devem ser mais freqüentes, já que a queda dos linfócitos T-CD4+ para menos de 200/mm3 é indesejável, por estar associada a aumento acentuado na incidência de infecções oportunistas e a resposta terapêutica menos duradoura.
Quando iniciar o tratamento anti-retroviral
Definir o momento de iniciar o tratamento anti-retroviral é uma das mais importantes decisões no acompanhamento do indivíduo infectado pelo HIV. Os conhecimentos atuais sobre a imunopatogênese da infecção pelo HIV e a existência de reservatórios virais anatômicos e celulares indicam que a erradicação do HIV não pode ser obtida com os esquemas terapêuticos existentes. Apesar dos avanços terapêuticos, estima-se que 10 a 20% dos pacientes que iniciam o tratamento não conseguem suprimir a viremia de forma satisfatória após alguns meses de terapia (falha virológica primária) e cerca de 20 a 50% dos que apresentam boa resposta inicial apresentarão falha virológica após um ano de tratamento (falha virológica secundária), sendo a taxa de resposta virológica aos tratamentos subseqüentes progressivamente menor. A falha terapêutica, principalmente por resistência às drogas, é um fenômeno esperado e um número crescente de pacientes já se encontra sem opções de medicamentos anti-retrovirais. Efeitos colaterais dos anti-retrovirais, muitos dos quais desconhecidos no passado, são cada vez mais freqüentes e, em grande parte, são os principais responsáveis pela descontinuação da terapia. O desenvolvimento de neuropatia, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, dislipidemia, osteoporose e acidemia lática estão entre as complicações que podem piorar consideravelmente a qualidade de vida do indivíduo infectado pelo HIV. Cabe lembrar, ainda, que são inúmeras as interações medicamentosas, sendo algumas responsáveis pela perda da eficácia da terapia anti-retroviral.
São muitos e de diferentes ordens os fatores que podem interferir diretamente na adesão do paciente à terapia anti-retroviral. Alguns são relacionados à própria posologia, aos efeitos colaterais e às interações medicamentosas, que podem surgir logo em fase inicial. Outros aparecem à medida que aumenta o tempo de tratamento. Em todas as fases do acompanhamento, o profissional deve estar atento às possíveis variações de humor, às reações depressivas e ao medo de enfrentar o diagnóstico e de revelá-lo para a família ou para o(a) parceiro(a). O convívio diário com preconceitos ou discriminação, com efeitos adversos ou com outras situações que possam chamar atenção de pessoas da família ou do trabalho geram grande ansiedade e podem contribuir com o risco de baixa adesão. Pacientes em condições de grande exclusão social ou que fazem uso abusivo de álcool e drogas psicoativas e aqueles que não acreditam ou não compreendem os benefícios da terapia devem receber cuidados especiais. As equipes multiprofissionais e a organização dos serviços facilitam o acolhimento, a criação de vínculos e a motivação do paciente. Atividades em grupo e assistência individual que respondam às expectativas e às dúvidas decorrentes do uso contínuo da terapia são importantes para garantir a segurança do indivíduo diante de tantas barreiras. Essas parecem ser as melhores estratégias para alcançar sucesso terapêutico.
A quantificação da carga viral plasmática, a velocidade de queda da contagem de linfócitos T-CD4+ e a presença de co-morbidades são aspectos adicionais que devem ser considerados durante o período de decisão sobre o início da terapia. A carga viral plasmática não deve, em circunstância alguma, ser verificada antes de quatro semanas após a resolução de qualquer infecção intercorrente ou vacinação. Deve ser ressaltado que a contagem de linfócitos T-CD4+ é o principal marcador prognóstico e, portanto, para aqueles que não iniciarão o tratamento por apresentarem contagem de linfócitos T-CD4+ elevada, não há necessidade de sucessivas avaliações da carga viral plasmática. Esse exame deve ser reservado para o momento em que se considera o início da terapia, para que seja utilizado como auxílio na decisão e, caso a terapia seja iniciada, como parâmetro basal.
A terapia anti-retroviral em indivíduos com infecção estabelecida pelo HIV não é uma emergência e não deve ser iniciada antes que as devidas avaliações clínica e laboratorial sejam realizadas para determinar o grau de imunodeficiência já existente e o risco de progressão. O benefício da terapia anti-retroviral combinada já foi claramente demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada (contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3). Para os pacientes assintomáticos e com contagem de linfócitos T-CD4+ acima de 350 /mm3, os benefícios parecem ser insuficientes para contrabalançar os possíveis efeitos adversos e o potencial risco de falha terapêutica. Contra o início precoce da terapia, pesa, ainda, a comprovação de que é possível a reconstituição imunológica na maioria dos pacientes que iniciam o tratamento com contagem de T-CD4+ entre 200 e 350/mm3. Estudos mais recentes demonstraram que não são piores os prognósticos clínico e imunológico quando a terapia é iniciada em fases mais avançadas de imunodeficiência (contagem de linfócitos T-CD4+ próxima a 200/mm3), comparando-se com início em fase mais precoce (contagem de linfócitos T-CD4+ próxima a 350/mm3).
Em síntese, o início da terapia deve ser recomendado para pacientes com manifestações clínicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+ e da carga viral plasmática, e para aqueles com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3, independentemente da presença de sintomas ou da magnitude da carga viral. A quimioprofilaxia para infecções oportunistas, tais como pneumocistose e toxoplasmose, também deve ser indicada sempre que a contagem de linfócitos T-CD4+ estiver próxima ou inferior a 200/mm3 ou quando houver qualquer situação sugestiva de imunodeficiência associada ao HIV ( quadro III).
Para pacientes assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4+ entre 200 e 350/mm3, o tratamento pode ser considerado, embora muitos especialistas prefiram não iniciá-lo e apenas acompanhar a evolução clínica e laboratorial. Nessa situação, as avaliações devem ser realizadas em intervalos mais curtos (no mínimo três vezes ao ano) para que o tratamento seja instituído logo que ocorra piora clínica ou imunológica (queda significativa da contagem de linfócitos T-CD4+, isto é, maior que 25% em relação ao número absoluto ou 3% em relação ao percentual). Quando não é possível o acompanhamento mais freqüente da contagem de linfócitos T-CD4+, o início do tratamento é recomendado. Além disso, quanto mais próxima de 200 células/mm3 estiver a contagem de linfócitos T-CD4+, especialmente quando associada à carga viral plasmática elevada (particularmente se maior que 100.000 cópias/mm3), maior é o risco de progressão, o que sugere que a terapia anti-retroviral deve ser indicada.
Em situações excepcionais, na impossibilidade de realização do exame de contagem de linfócitos T-CD4+, a introdução de terapia anti-retroviral e de quimioprofilaxias para infecções oportunistas deve ser considerada mesmo para pacientes assintomáticos, quando o total de linfócitos estiver abaixo de 1.000/mm3 no hemograma, especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl, pela grande probabilidade de a contagem de linfócitos T-CD4+ estar abaixo de 200 células/mm3.
Obs- O uso de qualquer medicação deve seguir prescrição médica. Assim como qualquer mudança em combinação ou dosagem de medicamentos.
MAIORES INFORMAÇÕES, ASSIM COMO O DOCUMENTO COMPLETO DAS RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV/ 2004 PODEM SER ACESSADAS NO ENDEREÇO A SEGUIR:
http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/adulto_2004/consenso.doc