Notícias

CIRCUNCIS�O E A OMS

10/04/2007 - www.who.int

Implicações Políticas e Programáticas

Novos Dados sobre Circuncisão Masculina e Prevenção para o HIV: implicações políticas e programáticas


De 6 a 8 de março de 2007 houve uma reunião promovida pela OMS e a UNAIDS sobre Circuncisão masculina e Prevenção para o HIV. Foram analisados os resultados de três ensaios clínicos. Em 13 de dezembro de 2006, os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA anunciaram que dois ensaios que avaliavam o impacto da circuncisão masculina (CM) para a prevenção da infecção pelo HIV foram suspensos por recomendação do Comitê de Segurança dos ensaios. Os ensaios realizados em Kisumu (Quênia) e Rakai (Uganda) revelaram uma redução de riscos de 53% e 51% respectivamente. Estes ensaios apóiam resultados de um estudo publicado em 2005 (ver Boletim 16) realizado na África do Sul e patrocinado pela ANRS (Agência Nacional de Pesquisa em AIDS da França.

As conclusões foram:
Conclusão 1. A evidência das pesquisas é convincente. A conclusão das pesquisas sobre a eficácia da circuncisão masculina (CM) na redução da transmissão do HIV de homens para mulheres é convincente. Ela foi comprovada para além das dúvidas razoáveis. O efeito protetor parcial da CM é consistente entre os estudos. Os três ensaios controlados randomizados mostraram que a CM realizada por profissionais bem treinados é segura e reduziu o risco de aquisição do HIV em aproximadamente 60%.
A eficácia da CM na redução da transmissão do HIV de mulher para homem foi demonstrada. È um marco na história da prevenção para o HIV.

Recomendações: 1.1 a CM deve ser reconhecida como uma intervenção eficaz para a prevenção do HIV;
1.2 a promoção da CM deve ser reconhecida como uma estratégia adicional importante para a prevenção da infecção pelo HIV adquirida por contato heterossexual em homens

Conclusão 2.A CM não fornece proteção completa contra o HIV. Os homens circuncidados podem ainda se contaminar pelo HIV e, se tiverem o HIV, podem infectar seus (suas) parceiros. A promoção e fornecimento da CM segura não substitui outras intervenções para prevenir a transmissão heterossexual do HIV mas fornece uma estratégia adicional. A incidência do HIV nos homens circuncidados foi inferior aquela observada nos homens não circuncidados. Porém ela foi alta também. A alta incidência persistiu apesar o intenso aconselhamento, do fornecimento de preservativos e do tratamento de DSTs. Isto salienta a necessidade de fortalecer ainda mais os programas amplos de prevenção do HIV. Não se sabe se a CM reduz a transmissão sexual do HIV dos homens para as mulheres. Apesar de que uma redução da incidência do HIV em homens resultará em menor prevalência em homens e portanto menor possibilidade de exposição das mulheres ao HIV, não há dados suficientes na atualidade para saber se a CM resulta em redução direta da transmissão do HIV de homens com HIV para mulheres.
Não se sabe se a CM reduz a transmissão sexual do HIV dos homens para as mulheres. Apesar de que uma redução da incidência do HIV em homens resultará em menor prevalência em homens e portanto menor possibilidade de exposição das mulheres ao HIV, não há dados suficientes na atualidade para saber se a CM resulta em redução direta da transmissão do HIV de homens com HIV para mulheres.

Recomendação: 2.1 a CM nunca deve substituir outros métodos conhecidos de prevenção do HIV e deve ser sempre considerada um complemento de outras estratégias de prevenção como a promoção e fornecimento do uso de preservativos masculinos e femininos, promoção do retardo da iniciação sexual, abstinência de sexo com penetração, redução do número de parceiros, testagem do HIV, serviços de aconselhamento e fornecimento de serviços para o tratamento de DSTs.

Conclusão 3.Informações corretas sobre a CM são fundamentais. Com a divulgação das notícias da eficácia da CM, provavelmente aumentará procura por serviços de circuncisão para homens. Portanto é crítico assegurar o fornecimento de informações claras e corretas sobre a necessidade continuada de outras medidas de prevenção do HIV. AS comunidades e particularmente os homens que optarem por este procedimento e suas (seus) parceiras vão precisar de informação cuidadosa e materiais educativos que sublinhem que a CM não é uma solução mágica para a prevenção do HIV mas é complementar a outros modos de redução do risco da infecção pelo HIV.
È necessário comunicar fortemente que os homens que retomarem a atividade sexual antes da cicatrização podem estar em risco maior de infecção pelo HIV, ou se forem HIV positivos, em maior risco de infectar seus (suas) parceiros.
Também deve ser enfatizada a mensagem de que a CM é muito diferente da mutilação genital feminina. A mutilação genital feminina tem efeitos adversos sérios na saúde das mulheres e nas conseqüências obstétricas e, diferentemente da CM, na mostrou benefícios médicos.
Recomendações: 3.1 estratégias nacionais, regionais e globais de comunicação devem assegurar que a CM seja promovida dentro do contexto de outras estratégias de prevenção complementares
3.2 as mensagens devem assegurar que os homens que optarem pelo procedimento e quando possível, seus parceiros sejam aconselhados que a CM é só parcialmente protetora e precisam continuar a usar outras medidas efetivas de prevenção
3.3 as mensagens e o aconselhamento devem salientar que a retomada das relações sexuais antes da completa cicatrização pode aumentar o risco de adquirir o HIV entre homens sem HIV recentemente circuncidados e de transmitir o HIV em homens com HIV recentemente circuncidados. Os homens que realizaram a CM devem se abster de atividades sexuais pelo menos seis semanas depois da cirurgia. Idealmente deveria ser realizada uma verificação por um profissional de saúde de que a cicatrização está terminada.
3.4 as mensagens devem ser cuidadosamente desenhadas, ser culturalmente apropriadas, proferidas em linguagens e símbolos locais e adequadas ao nível particular de desenvolvimento e compreensão dos grupos populacionais alvo das mensagens. Estas devem ser dirigidas tanto a homens como a mulheres.
3.5 devem ser veiculadas mensagens nas comunidades que informem claramente o que se conhece e o que não se conhece sobre a CM, incluindo a falta de dados sobre a proteção direta das mulheres ou para cada parceiro na realização do sexo anal

Conclusão 4. O contexto sócio-cultural é fundamental na programação da CM.
A CM tem forte importância cultural em diferentes comunidades e pode ser realizada em diferentes modos com diferentes resultados (desde um pequeno corte até a remoção completa do prepúcio). O principal determinante da circuncisão no mundo é a religião. Quase todos os homens judeus e muçulmanos são circuncidados. Forma parte freqüente de práticas religiosas e culturais próximas ao nascimento ou na transição da infância à idade adulta.
4.1Países e instituições que promovam a CM para a prevenção do HIV devem assegurar que seja realizada num modo culturalmente apropriado que minimize o estigma associado com a CM;
4.2devem ser alocados recursos para apoiar consultas com a comunidade e interessados, envolvendo praticantes tradicionais nos lugares aonde eles realizam a CM par assegurar o compromisso e participação dos parceiros relevantes no planejamento dos programas de CM
4.3 as implicações sócio culturais da CM devem ser abordadas tanto localmente como nacionalmente com a participação de interessados e levadas em conta no desenho e implementação de políticas e programas.

Conclusão 5: a oferta deste serviço deve ser guiada pelos direitos Humanos, e princípios legais e éticos.
Como no caso geral dos serviços de saúde, a promoção da CM para a prevenção do HIV coloca questões de direitos humanos, e pontos legais e éticos. Isto requer que o procedimento seja realizado com segurança, em condições de consentimento informado e sem coerção ou discriminação. Estas medidas são características gerais de bons serviços de saúde.
As comunidades onde a CM for introduzida têm o direito de receber informações claras e amplas sobre o que se sabe e não se sabe da CM e prevenção do HIV. Os homens que optarem pela CM têm o direito de receber informação completa sobre os riscos e benefícios do procedimento.
Recomendações: 5.1 os países devem assegurar que a CM seja fornecida com completa adesão aos princípios da ética médica e dos direitos humanos. Deve ser assegurado o consentimento livre e informado, a confidencialidade e a ausência de coerção;
5.2 nos lugares onde houver circuncisão para menores, deverá haver o envolvimento da criança na tomada da decisão e e este deverá ter a oportunidade de assentir ou consentir segundo sua capacidade. Dependendo de leis locais, alguns menores maduros podem dar consentimento informado independente. Os pais responsáveis pelo fornecimento do consentimento, incluindo a CM dos seus filhos, devem receber informação suficiente sobre riscos e benefícios do procedimento
5.3 Antes de promover a CM em grupos específicos, os formuladores de políticas devem realizar uma análise das implicações éticas e de gênero para somente então justificar a política. Esta análise deve ser realizada em consulta com membros destes grupos da população, interessados e outros tomadores de decisão
5.4 Os países devem assegurar a introdução ou expansão dos serviços de CM para prevenção do HIV num ambiente legal, político e regulatório de modo que os serviços de CM sejam acessíveis, seguros e não discriminatórios

Conclusão 6: devem ser abordadas as implicações da CM como método de prevenção para o HIV.
Em todos os programas de CM, os formuladores de políticas e programas têm a obrigação de monitorar e minimizar os resultados potencialmente lesivos da promoção da CM, como o sexo não seguro, a violência sexual ou a confusão da CM com a mutilação genital masculina
A expansão de serviços de CM seguros fornece uma oportunidade de fortalecer e expandir a prevenção do HIV programas de saúde sexual para homens, ela também fornece um meio de alcançar a população usualmente não atingida pelos serviços normalmente
6.1 Os formuladores de políticas e programas devem maximizar as oportunidades que os serviços de CM fornecem para a educação, mudança de comportamentos, promover a decisão partilhada sobre assuntos sexuais, igualdade de gênero e melhorar a saúde tanto de homens como de mulheres
6.2 Os formuladores de políticas e programas devem adotar abordagens para a expansão dos serviços de CM que incluam o objetivo de mudar normas de gênero e promover a igualdade de gênero. Também devem monitorar e minimizar os impactos negativos relacionados com o gênero dos programas de CM
6.3 o fornecimento de serviços de CM devem ser usados como uma oportunidade de abordar as necessidades de saúde sexual dos homens, e estes serviços devem aconselhar e promover ativamente comportamentos sexuais responsáveis e seguros.

Conclusão 7: os programas devem visar a maximização do benefício de saúde pública
O maior impacto da CM na população será em locais (países ou distritos) onde a prevalência da infecção pelo HIV transmitida por via heterossexual seja alta, os níveis atuais de CM baixos, e as populações em risco para o HIV sejam numerosas. Um alto impacto da CM para a prevenção do HIV nestas populações não são prováveis até que uma grande proporção de homens seja circuncidada, apesar de que o benefício individual espera-se a curto prazo. A modelagem sugere que a CM universal na África subsaariana pode prevenir 5,7 milhões de novos casos de infecção pelo HIV e 3 milhões de mortes em 20 anos. O maior potencial de impacto na saúde pública será em contextos onde o HIV tem prevalência superior a 15% na população geral, a contaminação é fundamentalmente heterossexual e onde uma proporção substancial de homens (maior do que 80%) não é circuncidada.
Outros contextos de grande impacto são aqueles com epidemia generalizada (prevalência entre 3% e 15%) a contaminação é fundamentalmente heterossexual e onde uma proporção substancial de homens não é circuncidada.
Em contextos de menor prevalência para o HIV na população geral, incluindo os que tem infecção pelo HIV concentrada em populações específicas em maior risco para o HIV, como trabalhadores comerciais do sexo, UDI ou HSH, haveria um benefício de saúde pública limitado. Porém pode haver um benefício individual para homens em maior risco de adquirir o HIV por via heterossexual, como homens em casais sorodiscordantes e clientes de clínicas de DST. Não há evidência suficiente que sugira que a CM reduz a transmissão do HIV em HSH.
Em contextos de alta prevalência para o HIV, o maior impacto de resultará da priorização da CM em homens jovens (por exemplo entre 12 e 30 anos). Entre eles a prevalência do HIV pode ser ainda pequena mas a incidência pode ser alta no momento ou nos anos seguintes. Também devem ser priorizados os homens sem HIV de qualquer idade com indicação de estar em alto risco para o HIV, como homens com DSTs.
Os benefícios de saúde pública da CM serão concretizados em diferentes períodos dependendo do grupo etário priorizado para a CM. Crianças e jovens antes da iniciação sexual são facilmente alcançáveis mas o impacto não será observado antes de 10 anos. Se homens de até 30 anos forem priorizados pode ser esperado um efeito mais rápido. A circuncisão de neonatos nos quais o procedimento é mais simples e menos arriscado pode ser considerada como uma estratégia de longo prazo para promover a CM na população geral, mas o impacto desta estratégia na incidência do HIV não ocorreria antes de pelo menos 20 anos.
Recomendações:
7.1 países com epidemia generalizada e baixa prevalência de CM devem identificar locais geográficos onde a CM deva ter maior impacto na epidemia, e expandir progressivamente o acesso aos serviços de CM no contexto de acesso universal a prevenção do HIV, tratamento, cuidados e apoio.
7.2 estes países devem considerar a expansão do acesso a serviços de CM como uma prioridade para adolescentes, homens jovens, homens mais velhos em risco maior para o HIV e também segundo indicado pela epidemiologia local e outras considerações
7.3 estes países devem considerar como promover a circuncisão neonatal de um modo seguro, sustentável e culturalmente aceitável
7.4 os países com outras situações de epidemia devem considerar cuidadosamente o impacto potencial na epidemia do HIV produzido pela CM e a expansão da circuncisão segura
7.5 Devem ser cuidadosamente monitorados e avaliados os serviços de CM para efeitos indesejados, como sexo inseguro e desprotegido e aumentos da violência sexual, visando assegurar que os programas de prevenção do HIV baseados na CM alcancem seus objetivos
7.6 os serviços de CM não devem ser isoladamente, mas como parte de um conjunto mínimo que inclua informação sobre os riscos e benefícios do procedimento, aconselhamento da necessidade de adotar e manter práticas de sexo seguro, acesso à testagem para o HIV, promoção e fornecimento de preservativos e o tratamento de DSTs.

Conclusão 8: os serviços de saúde devem ser fortalecidos para aumentar o acesso a serviços seguros de CM
Os serviços de saúde em países em desenvolvimento são fracos e há escassez de profissionais treinados. O desenvolvimento e expansão de serviços de CM para a prevenção do HIV não devem enfraquecer os serviços de saúde nem a implementação de outros programas de saúde
A segurança da CM depende do contexto, equipamento e treino do fornecedor. Quando a CM é realizada em condições clínicas assépticas, pessoas treinadas e adequadamente equipadas, as taxas de complicações são pequenas. A CM não deve ser expandida sem a certeza da qualidade e segurança dos serviços e o acompanhamento apropriado dos pacientes
Abordagens integradas de serviços de CM com outros serviços de saúde sexual têm mais possibilidade de sustentabilidade no longo prazo. Porém, programas verticais que recomendem um conjunto mínimo de serviços podem ser úteis a curto prazo para expandir o acesso a serviços de CM seguros e treinar fornecedores de procedimentos padrão, especialmente onde a procura for alta e os serviços de saúde forme fracos
Recomendações
8.1 devem ser avaliadas as necessidades de recursos humanos e treinamento, infraestrutura, necessidades logísticas e de insumos, custos e financiamento, e sistemas de monitoramento e avaliação
8.2 o treinamento de fornecedores deve ser implementado rapidamente para aumentar a segurança e qualidade dos serviços públicos e privados
8.3 devem ser estabelecidos sistemas de supervisão de qualidade junto com sistemas de referência para eventos adversos e complicações
8.4 são necessárias informações sobre as práticas tradicionais e devem ser encontrados modos de contatar as pessoas que por tradição realizam a CM para aumentar a segurança de seus serviços e engajá-las no aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva
8.5 modelos apropriados de serviço dependem do contexto e devem ser determinados localmente
8.6 se forem estabelecidos programas verticais para expandir rapidamente os serviços de CM, deve haver uma estratégia clara de assegurar que estes serviços sejam integrados em sistemas de saúde fortalecidos

Conclusão 9: devem ser mobilizados recursos adicionais para financiar a expansão de serviços de CM seguros
Os programas de prevenção para o HIV ainda têm poucos recursos e a CM requer investimentos adicionais para sua expansão. São grandes os recursos financeiros necessários para expandir os serviços de CM com segurança e rapidez. Eles vão requerer eficiência no uso dos recursos existentes e o compromisso de recursos adicionais por países e doadores
O custo pode ser uma barreira para os homens que procuram serviços de CM seguros e este ponto deve ser abordado. Baseado em estudos iniciais, o custo-efetividade da CM é comparável ao de outras estratégias de prevenção.
Recomendações:
9.1 os países devem estimar os recursos necessários e alocar recursos para serviços de CM sem tirar de outros programas de saúde
9.2 dado o grande benefício de saúde pública da expansão dos serviços de CM em países com epidemia generalizada, estes países devem considerar o fornecimento da CM sem custo ou ao menor custo possível para o cliente, como para outros serviços essenciais de saúde
9.3 doadores bilaterais e multilaterais devem considera a CM como uma intervenção importante baseada em evidências para a prevenção do HIV e alocar os recursos da forma correspondente
9.4 os países que resolvam promover a CM para a prevenção do HIV devem assegurar que os recursos existentes sejam usados do modo mais eficiente e que recursos suficientes sejam alocados para estabelecer serviços sustentáveis a longo prazo

Conclusão 10: não é recomendada a circuncisão masculina em homens com HIV
Um ensaio clínico randomizado de CM em casais sorodiscordantes em Rakai, Uganda suspendeu o recrutamento recentemente aconselhado pelo seu Comitê de Dados de Segurança por preocupação que os números fossem inadequados para mostrar um efeito protetor. O ensaio foi realizado porque estudos observacionais prévios sugeriam que os homens com HIV circuncidados tinham menor chance de transmitir HIV a suas parceiras mulheres do que os homens com HIV não circuncidados. Resultados preliminares do ensaio não mostraram diferença significativa entre as taxas de transmissão dos homens com HIV circuncidados ou não circuncidados. Os pacientes continuarão em acompanhamento e é possível que seja observado um menor risco de transmitir o HIV vários meses ou anos após a operação.
Dados preliminares sugerem que alguns homens com HIV recentemente circuncidados retomaram as atividades sexuais antes da cicatrização completa tinham mais chance de transmitir o HIV do que os que esperaram a cicatrização terminar. Mas a observação estava baseada em números pequenos.
Dados preliminares sugerem que alguns homens com HIV recentemente circuncidados retomaram as atividades sexuais antes da cicatrização completa tinham mais chance de transmitir o HIV do que os que esperaram a cicatrização terminar. Mas a observação estava baseada em números pequenos.
Todos os homens que se submeterem à CM independentemente de sua sorologia precisarão entender a importância da abstinência sexual até a completa cicatrização

Todos os homens que se submeterem à CM independentemente de sua sorologia precisarão entender a importância da abstinência sexual até a completa cicatrização
Não há na atualidade evidências de benefício individual ou de saúde pública para recomendar a CM aos homens com HIV. Desde que as pessoas com imunodeficiência severa podem ter maiores taxas de complicação cirúrgica, a CM em homens com HIV deve ser recomendada só com indicação médica.
Não há na atualidade evidências de benefício individual ou de saúde pública para recomendar a CM aos homens com HIV. Desde que as pessoas com imunodeficiência severa podem ter maiores taxas de complicação cirúrgica, a CM em homens com HIV deve ser recomendada só com indicação médica.

Recomendação
10.1 segundo as evidências atuais, a CM não está recomendada para os homens com HIV, como intervenção que reduza a transmissão do HIV para mulheres
10.2 se houver indicação médica, a CM deve ser fornecida para todos os homens independentemente da sorologia
10.3 se a CM for solicitada por homens com HIV depois de um aconselhamento aprofundado de riscos e benefícios, ela não deve ser negada a menos que seja medicamente contraindicada
10.4 a testagem de HIV deve ser recomendada a todos os homens que procurarem a CM, mas não deve ser obrigatória

Conclusão 11: é necessária mais pesquisa para guiar a implementação de programas
É necessário realizar mais pesquisa para informar sobre o desenvolvimento, implementação e monitoramento dos programas de CM. É importante realizar pesquisa operacional à medida que os serviços forem expandidos para determinar os modos mais efetivos de fornecer e sustentar serviços. As brechas da pesquisa precisam ser identificadas e priorizadas para obter maiores informações visando o desenvolvimento e implementação de políticas de programas de CM seguros e sustentáveis. Uma consulta separada será necessária para delinear prioridades de pesquisa globais, regionais e nacionais.
Recomendações:
11.1 devem ser realizadas mais pesquisas para esclarecer os riscos e benefícios da CM em relação à transmissão de homens com HIV para mulheres, para HSH e no contexto de sexo anal heterossexual. A segurança da CM em homens com HIV deve ser mais estudada
11.1 devem ser realizadas mais pesquisas para esclarecer os riscos e benefícios da CM em relação à transmissão de homens com HIV para mulheres, para HSH e no contexto de sexo anal heterossexual. A segurança da CM em homens com HIV deve ser mais estudada

11.2 deve ser realizada pesquisa operacional enquanto os serviços são expandidos para determinar os melhores modelos em diferentes contextos epidêmicos, para diferentes grupos populacionais e em diferentes idades. Também deverá ser visto como alcançar serviços de ótima qualidade, incluindo serviços efetivos de aconselhamento e para documentar mudanças em percepções e comportamentos sobre o HIV, tanto de indivíduos como de comunidades
11.3 deve ser colhida mais informação sobre os recursos necessários para expandir serviços de CM seguros
11.4 devem ser pesquisados outros benefícios ou riscos potenciais da CM incluindo os efeitos potenciais protetores da CM sobre outras DSTs
11.5 devem ser desenvolvidos e avaliados métodos mais simples e seguros de realizar a CM em contextos de recursos limitados, incluindo procedimentos e dispositivos sem suturas e sem sangramentos.

Traduzido, adaptado e condensado das Recomendações da OMS/UNAIDS (28 de março de 2007) por Jorge A. Beloqui (GIV-ABIA-RNP+)
Versão integral em inglês e francês em (http://www.who.int/hiv/mediacentre/news68/en/index.html)