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XVI Conferência Internacional de Aids

19/08/2006 - Conferência

Fomentar o tratamento e o acesso universal

O sucesso do tratamento antirretroviral é "cego respeito da raça e o continente" mas ainda há muitos desafios por diante para melhorar a cobertura, em especial a das crianças, que representam 14% do total dos novos casos de infecção a escala global e 18% das mortes relacionadas com o HIV.
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1] FOMENTAR o TRATAMENTO e o ACESSO UNIVERSAL

"Não podemos escapar desta epidemia só com tratamento", advertiu Kevim De Cock em sua apresentação plenária, e o tratamento e a prevenção não devem ser consideradas como competidores. Este lema ressoou a afirmação realizada por Julio Montaner em sua conferência plenária, segundo a qual o acesso a tratamento também fomentará a prevenção. Em fins de junho de 2006 1,65 milhões de pessoas estavam recebendo tratamento antirretroviral (TARV) em todo o mundo, e a quantidade de africanos submetidos a TARV multiplicou-se por dez desde 2003. Apesar destes números, ainda deve ser coberto um 70% das necessidades de tratamento com antirretrovirals. O Dr. De Cock manifestou à audiência: "As prioridades mais peremptórias são: reforçar a prevenção da transmissão materno-infantil do HIV, melhorar o acesso das crianças ao tratamento, especialmente na África, assim como o dos usuários de drogas injetáveis em todo o mundo."

Agnes Bingwaho advertiu que "não só é o tempo de cumprir; chegou a hora da sustentabilidade"

As crianças se enfrentam a uma importante deficiência na obtenção de assistência: Ruth Nduati descreveu exaustivamente o impacto global do HIV em crianças. A Dra. Nduati sublinhou que o risco de morte numa criança se reduz pela metade se sua mãe ou seu pai sobreviverem, e insistiu em que: "a assistência às crianças infectadas e não infectadas deve incluir o tratamento de suas mães e familiares." A doutora também descreveu esquemáticamente muitos dos entraves para a assistência e o tratamento - tema recorrente no transcurso da Conferência-, sublinhando que: "O pacote formativo da OMS utilizado em muitos países não inclui às crianças. Por isso, as crianças não têm acesso a tratamento em muitos países". E apesar de que cada vez há mais testes em crianças, tanto nos países industrializados como nos de recursos mais limitados, "há um fracasso na hora de traduzir os ensaios clínicos de maior sucesso em realidades para a saúde pública." A médica finalizou exortando a seguir adiante e a melhorar substancialmente a situação dos milhões de crianças soropositivos do mundo.

2] COINFECÇÕES COM HEPATITE

A presente Conferência prestou escassa atenção às coinfecções com Hepatite B e C, mas houve dados importantes procedentes de Rússia sobre o tratamento da hepatite C aguda em usuários de drogas injetáveis (UDI). Alexey Kruk apresentou dados de um estudo de tamanho reduzido no qual se utilizou interferon peguilado e ribavirina em 12 pessoas soropositivas, UDI antíguas e atuais, diagnosticadas com soroconversão recente do VHC. Neste grupo, 79% tinha o genótipo 2 ou 3 do VHC. Foi obtida uma resposta virológica duradoura em 94% dos pacientes a 24 semanas, uma taxa duas ou três vezes melhor que a de pacientes coinfectados tratados durante a fase crônica da infecção pelo VHC. Estes resultados são incluso melhores que os obtidos num pequeno estudo publicado anteriormente sobre infecção aguda por VHC entre pessoas não infectadas pelo HIV. Os resultados exigem estudos mais amplos, incluso entre UDI.

Nas repúblicas que anteriormente formavam parte da União Soviética, Polônia, Itália e Espanha mais de 50% do HIV está relacionado com UDI, e temos constância, em virtude de informes anteriores, de que entre 80 e 95% dos UDI adultos podem resultar infectados pelo VHC. Nestas zonas, a prevenção e o tratamento da infecção pelo HIV não pode ser realizada de maneira apropriada sem abordar também a hepatite C.

3] INTERRUPÇÕES do TRATAMENTO

Em sessão plenária, Julio Montaner manifestou, durante sua exposição do panorama global do estado da terapia antirretroviral, que as interrupções do tratamento continuam sendo fonte de controvérsia, mas que está assegurada a continuidade das pesquisas. Na sessão dedicada às interrupções do tratamento, apresentaram-se mais dados procedentes do Estudo de Estratégias para Abordar a Terapia Antirretroviral (SMART, sigla em inglês), que é o maior ensaio realizado sobre estratégias de tratamento no marco da terapia antirretroviral. No estudo SMART achou-se que a estratégia de interrupção consistente num tratamento intermitente guiado pela concentração de linfócitos CD4+- era inferior respeito do tratamento continuado com TARV (supressão viral, SV) em quanto a retrasar a progressão da doença, incluindo a morte. A constância deste achado foi avaliada em subgrupos de pacientes definidos por suas características de base. O objetivo da apresentação de Wafaa o Sadr na presente Conferência foi determinar se o resultado do tratamento descontínuo foi favorável para algum subgrupo de participantes, comparado com a estratégia de supressão viral (SV). O tratamento intermitente com antirretrovirais segundo o protocolo do estudo SMART foi associado com resultados inferiores na maioria dos subgrupos de participantes, e aqueles que apresentavam limites basais superiores de concentração de linfócitos CD4+, maior percentagem de CD4 e RNA do HIV< 400 cópias/ml, foram os que piores resultados obtiveram. O resultado inferior dos participantes de raça negra comparado com o resultado de outras raças foi devido principalmente a diferenças no risco de morte não associado com doenças oportunistas.

Jens Lundgren, de Copenhague, apresentou os dados do estudo SMART desde outro ponto de vista. Na sua análise efetuou una correlação dos resultados do estudo com as mudanças na concentração de linfócitos CD4+ e os níveis de RNA do HIV durante a continuação do tratamento em vez de comparar com os valores iniciais, e tratou de encontrar resposta para a pergunta: ¿Explicam estas alterações o excesso de risco de progressão da doença/morte no grupo de terapia interrompida e guiada? O ajuste da razão de riscos instantâneos nas diferentes categorias de critérios de valoração para os últimos níveis de linfócitos CD4 e de RNA do HIV se traduziu num descenso significativo das estimativas da razão de riscos instantâneos comparadas com a razão não ajustada dos riscos instantâneos, o que indica que concentrações inferiores de CD4+ e níveis de RNA do HIV durante a continuação do tratamento no braço de tratamento interrompido explica em grande parte a diferença observada no risco de progressão da doença. Porém, observou-se um excesso residual de risco no grupo de tratamento interrompido e CD4+>350 células/µl, que apresentavam níveis globais de RNA do HIV mais elevados que os pacientes correspondentes do grupo de supressão viral. Este achado induziu a concluir que o excesso de risco residual no grupo de tratamento interrompido está vinculado a um nível superior de RNA do HIV que se traduz num enfraquecimento da função imunitária não refletido na concentração de células CD4+ .

4] as ENFERMEIRAS EM PRIMEIRA LÍNHA

"Abram suas carteiras, necessitamos mais enfermeiras", foi o lema da proclama ativista na sessão plenária, refletindo a crise do sistema de saúde em países com elevada prevalência do HIV. Fortalecer e respaldar às enfermeiras e outros profissionais de saúde é uma estratégia essencial para obter um acesso universal à assistência. Ruth Nduati lembrou que, a escala mundial, se necessita 4,3 milhões de médicos, enfermeiras e outro tipo de pessoal sanitário. Considerando somente a África subsaariana, são necessários mais de 600.000 enfermeiras para prestar atenção à saúde para o HIV e realizar outros serviços.

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Na sessão de discussão de pósters, se descreveram vários projetos modelo que estão tentando abordar a satisfação destas necessidades. A iniciativa da organização Africare, consistente em estabelecer um programa de voluntários, pretende reduzir a diferença entre a atenção domiciliar da população e a atenção dentro dos centros hospitalares onde se trata o HIV/aids em 33 clínicas na província de Cabo do Leste da África do SUl. Seus grupos de voluntários , que se nutrem de enfermeiras aposentadas e profissionais sanitários desempregados, colaboram com o pessoal dos centros de saúde para garantir o correto seguimento dos pacientes diagnosticados com HIV/aids em suas comunidades.

"ASPIRE" o programa internacional da UCSF PHP do Hospital Geral de San Francisco iniciou programas para ampliar a função das enfermeiras, mediante uma mudança no enfoque do trabalho daquelas, a fim de que também se encarreguem de algumas tarefas tradicionalmente realizadas pelos médicos. Para isto é necessário que as enfermeiras transfiram as tarefas de tipo administrativo e burocrático a trabalhadores não profissionais. Um póster procedente de Uganda demonstrou o sucesso desta estratégia, com resultados excelentes em pacientes submetidos a tratamento antirretroviral, cujo seguimento de saúde foi realizado por enfermeiras experimentadas. Como pontualizaram Samuel Gama e colegas, "atualmente, embora as enfermeiras representam uma parte importante da solução da crise de recursos humanos, estão sendo infrautilizadas, o que retrasa tanto a propagação da assistência para os afetados pelo HIV/aids, como o tratamento com antirretrovirais".


PRÓXIMOS PASSOS:

 A ampliação contínua do acesso a tratamento é essencial, e se deve conjugar com um renovado impulso das iniciativas de prevenção.
 As estratégias de interrupção do tratamento devem ser examinadas mais cuidadosamente
 As coinfecções com hepatite B e C são uma fonte importante de morbilidade associada e requerem mais pesquisa e atenção.
 As enfermeiras são cruciais para fornecer acesso universal ao tratamento, e é preciso tomar cartas no assunto de maneira peremptória para "recruta-las, entrená-las e reté-las".

Resumo da Conferência
Traduzido Por Jorge Beloqui