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XVI Conferência Mundial de AIDS - 4

14/08/2006 -

Track B (Clínico)

A mensagem principal do dia confirmou que é tempo de cumprir: o tratamento antirretroviral (ART) funciona tanto para adultos como para crianças, nos países desenvolvidos e nos países em desenvolvimento. Os programas pediátricos de tratamento antirretroviral estão salvando vidas infantis com níveis mínimos de toxicidade e baixas taxas de fracasso terapêutico. Nos adultos, uma contagem baixa de linfocitos CD4 antes do tratamento antirretroviral é um fator preditivo de mortalidade e o uso dos ART reduz a incidência de tuberculose em adultos infectados pelo HIV.
1] TRATAMENTO antirretroviral EM CRIANÇAS
Um número crescente de dados de todo o mundo indica que as crianças que vivem em lugares com escassez de recursos se beneficiam do tratamento antirretroviral (ART), já que este eleva suas possibilidades de sobrevivência e apresenta baixas taxas tanto de fracasso terapêutico como de toxicidade farmacológica.

O acesso à assistência e o tratamento pediátricos para o HIV nos entornos de mais escassos recursos continua sendo insuficiente, com poucos programas que cumpram o objetivo estabelecido pela OMS de que o 10% das pessoas que recebam tratamento antirretroviral devem ser crianças. Os dados apresentados sobre Zâmbia, Brasil e os programas de Médicos sem Fronteiras em 14 países mostraram resultados positivos em crianças tratadas com antirretrovirais.

Médicos Sem Fronteiras comunicou que, em sua coorte multicêntrica, 80% das crianças ainda seguia com vida depois de 24 meses de tratamento. Além disso, a sobrevivência esteve acompanhada de uma elevação considerável da contagem de linfócitos CD4. Em Zâmbia, a taxa de mortalidade das crianças submetidas a tratamento antirretroviral é de 8,7/100 crianças-ano -- a metade do correspondente aos adultos. No Brasil, o tempo de sobrevivência das crianças infectadas pelo HIV aumentou substancialmente devido ao diagnóstico precoce e ao acesso a tratamento antirretroviral.

Estas apresentações sublinharam o limitado acesso a tratamento dos lactentes e as crianças de muito curta idade devido às restrições ao acesso a diagnóstico infantil, à escassez de formulações antirretrovirais pediátricas adequadas à idade e à reticência dos trabalhadores sanitários a tratar este grupo. UNICEF estima que há 660.000 crianças que necessitam urgentemente tratamento antirretroviral ; a maioria deles se encontram na África subsaariana. Os resultados atuais mostram que o tratamento antirretroviral pode ser implementado de forma satisfatória e salvar vidas infantis.
2] MORTALIDADE e MORBILIDADE
A contagem basal de CD4 foi o fator de predição mais constante e confiável da aparição eventual de eventos relacionados com AIDS e da mortalidade a partir do início da terapia antirretroviral, com independência do entorno geográfico. Os resultados de uma série de estudos observacionais retrospectivos supuseram um respaldo adicional para o inicio mais precoce da terapia antirretroviral .
No estudo de coorte francês de "Aquitânia", o número de ingressos hospitalares diminuiu em quase a metade (46%) entre os anos 2000 e 2004. Durante este período,as doenças relacionadas com a AIDS resultaram em 20% das hospitalizações e esta foi a única categoria de ingresso hospitalar nas quais a mediana das contagens de CD4 dos pacientes foram <200 células/mm3 (57 células/mm3). Os dados do estudo italiano de coorte MASTER mostraram que uma contagem de linfócitos CD4 basal mais baixo e ajustado no tempo associava-se com una progressão clínica da doença.
Nos entornos económicamente mais desfavorecidos de Uganda, Kênia e áfrica do Sul, uma contagem de linfócitos CD4 basal mais baixo esteve associada com um aumento do risco de mortalidade depois do início da terapia antirretroviral. Outros fatores de risco para a morte foram a baixa adesão ao tratamento, o sexo masculino, a anemia e os antecedentes de candidíase oral. O debate sobre estes resultados centrou-se no desafio de conseguir que o inicio da terapia HAART se realize de forma mais precoce nos entornos depauperados e na possibilidade de que contagens de CD4 muito baixas possam ser um marcador da concorrência de outros fatores que provocam a elevada mortalidade.
Os informes apresentados numa sessão dedicada às complicações do HIV mostraram que estas continuam sendo desafios de gestão tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. É possível que a depressão e as complicações neurocognitivas sejam sub diagnosticadas nos entornos com mais escassez de recursos.
3] TUBERCULOSE (TB) e HIV
As coinfecções pel HIV e o agente causante da tuberculose (TB) propiciaram o ascenso da tuberculose à categoría de principal causa de morte em escala mundial, mas afortunadamente a terapia antirretroviral diminui as taxas de tuberculose.

Os dados procedentes de Botswana mostraram que 86% dos pacientes com tuberculose apresenta uma coinfecção pelo HIV e 40% das mortes entre os infectados pelo HIV é atribuível à tuberculose. Dois estudos sulafricanos revelaram um descenso da incidência da TB após o início da terapia antirretroviral. Gavim Churchyard e colegas apresentaram dados de um estudo de coorte em na África do Sul no qual a incidência da tuberculose era de 14/100 pacientes-ano (PA) na época anterior ao uso do tratamento antirretroviral, taxa que caiu para 8/100 PA durante o primeiro ano de ART. Lawm e colaboradores demonstraram um continuo descenso na incidência da tuberculose desde 10 casos/100 PA durante o primeiro ano de tratamento com terapia HAART até 3,7 no transcurso do segundo e terceiro anos e os dados de Senegal aportados por Assane Diouf e colaboradores revelaram resultados similares.

A taxa de incidência da TB entre as pessoas não infectadas pelo HIV é de 0,2/100 PA, frente a uma taxa de 3/100 PA durante o primeiro ano de ART. Tanto Lawm como Kambuga, de Uganda, informaram de uma elevada taxa de tuberculose durante os seis primeiros meses de ART, com incidência inclusive entre os pacientes exaustivamente examinados para detectar a existência de uma TB. Isto coloca a questão de se estes casos supõem uma reconstituição imunitária ou representam a evolução normal da tuberculose, uma questão que acaso tenha uma importância clínica limitada, mas que pode revestir importância para o desenho de novos testes de detecção da tuberculose.

PASOS FUTUROS:

o diagnóstico precoce e o acesso oportuno à terapia antirretroviral são fatores essenciais para melhor as possibilidades de sobrevivência das crianças infectados pelo HIV. Os dados procedentes dos programas implementados em entornos de recursos limitados mostram que o tratamento antirretroviral é factível e deveria ser aplicado em grande escala.
os programas terapêuticos têm que colocar sistemas que permitam administrar o tratamento antirretroviral numa etapa mais precoce da doença pelo HIV em adultos, a fim de maximizar a redução da mortalidade.
os resultados atuais sublinham a importância de um diagnóstico precoce da tuberculose e a necessidade de que exista uma colaboração entre os programas relacionados com a TB e aqueles relacionados com HIV.

Traduzido por Jorge A Beloqui