Indetectável = Intransmissível?

As pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral eficaz, não transmitem o HIV por via sexual.

Pietro Vernazza (*), Bernard Hirschel (**), Eros Bernasconi (***), Markus Flepp (****)
Publicado no Bulletin des Médecins Suisses (2008;89:5).
Acessado em março de 2008 (http://www.bullmed.ch/f/set_archiv.html)

Depois de ter tomado ciência dos fatos científicos, a pedido da Comissão de Especialistas clínicos e terapêuticos do HIV (CCT) do Escritório Federal de Saúde Pública (FSP) e depois de ter deliberado longamente, a Comissão Federal para os problemas relacionados com a AIDS (CFS) chega à seguinte conclusão:
Uma pessoa com HIV sem nenhuma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral (TAR) com uma viremia totalmente suprimida (condição doravante denominada “TAR eficaz”) não transmite o HIV pela via sexual, ou seja, que ela não transmite o vírus pelo meio dos contatos sexuais.
Esta afirmação fica válida a condição de que:

Introdução

Uma das tarefas da CFS consiste em tornar públicos os novos elementos descobertos sobre o caráter infeccioso das pessoas com HIV que seguem um tratamento antiretroviral de eficácia ótima. A CFS deseja atenuar os temores das pessoas com e sem HIV para permitir a uma parte das aproximadamente 17.000 pessoas com HIV que vivem na Suíça de ter uma vida sexual quase “normal”.

Bases científicas e evidências

Um “TAR eficaz” designa sempre um tratamento para o HIV que torna indetectável e de maneira estável a carga viral no sangue (CV inferior ao nível de detecção, menos de 40 cópias/ml). A TAR é estável desde que a CV se situe em baixo do nível de detecção desde faz pelo menos seis meses.
A CFS está consciente que de um ponto de vista estritamente científico, os elementos médicos e biológicos disponíveis na hora atual  não comprovam que uma TAR eficaz impede toda infecção ao HIV (com efeito, não é possível comprovar a não ocorrência de um evento improvável, mas teoricamente possível). Só é possível do ponto de vista da CFS e das organizações interessadas, [afirmar que] as informações disponíveis na atualidade são suficientes para justificar esta mensagem. A situação é comparável aquela de 1986, quando foi comunicado publicamente que o HIV não se transmite por um beijo com a língua. Se esta constatação nunca pode ser comprovada, mais de vinte anos de experiência de HIV permitem não obstante apoiar sua forte plausibilidade. Porém, os fatos e critérios científicos que sustentam a afirmação segundo a qual as pessoas com HIV sem nenhuma outra doença de transmissão sexual e seguindo um tratamento antiretroviral eficaz não transmitem o HIV pela via sexual são netamente mais favoráveis que em 1986. Em conseqüência, a CFS e as organizações interessadas são da opinião de que as informações disponíveis na atualidade para justificar esta mensagem.
Trata-se aqui de avaliar o risco de transmissão do vírus se uma pessoa que segue um TAR eficaz tem relações sexuais não protegidas.

Dados epidemiológicos

No caso de casais sorodiscordantes (uma pessoa com HIV e uma pessoa sem HIV), o risco de transmissão depende da carga viral da pessoa soropositiva (fig. 1).
Um estudo longitudinal realizado com 393 casais heterossexuais sorodiscordantes mostrou que em quatorze anos, nenhum destes parceiros foi contaminado por uma pessoa seguindo um TAR, enquanto que entre os casais sem tratamento, a taxa cumulativa de transmissão alcançou 8,6%.
Num outro estudo longitudinal realizado sobre 93 casais heterossexuais sorodiscordantes, entre os quais 41 parceiros com HIV começaram um tratamento, seis pessoas foram infectadas pelo HIV; estes seis parceiros estavam todos relacionados a uma pessoa sem tratamento e cuja carga viral no sangue alcançava pelo menos 1000 cópias/ml.
De 62 casais sorodiscordantes que tiveram relações sexuais não protegidas porque eles desejavam uma criança (homem com HIV seguindo um TAR), nenhuma das mulheres foi contaminada.
A transmissão do HIV da mãe à criança depende também da carga viral materna e pode ser evitada por meio de um TAR.
Segundo o Estudo da Saúde de Homens de San Francisco, a incidência do HIV nos meios homossexuais (HSH) entre 1994 e 1996 era de 0,12 (infecções por casal). O TAR está disponível desde 1996. De 1996 a 1999, a incidência do HIV diminuiu a 0,048, mesmo que os homens com HIV não tenham todos seguido o tratamento.
A taxa de transmissão é netamente mais importante durante a primeira fase da infecção (infecção primária pelo HIV). Vários estudos demonstram que uma percentagem elevada das infecções pelo HIV recentes devem-se a um parceiro cuja soropositividade foi também diagnosticada recentemente.
As doenças sexualmente transmissíveis agravam o risco da transmissão do HIV (na ausência de TAR). Certos modelos matemáticos demonstram que neste contexto, a sífilis joga notavelmente um papel importante no plano epidemiológico.
Somente depois de alguns dias ou algumas semanas da interrupção de um tratamento, a carga viral aumenta rapidamente. Pelo menos um caso de transmissão durante este período foi estabelecido e publicado.

Dados biológicos

O tratamento leva a uma diminuição da concentração do RNA do HIV nas secreções genitais até valores não mensuráveis.
Como regra geral, a concentração de RNA viral detectada nas secreções vaginais é inferior à carga constatada no sangue; ainda, ela não é mais detectável desde que o TAR produz seu efeito. A carga viral genital aumenta em princípio depois que a carga viral no sangue.
Por outro lado, os genomas virais associados às células podem ainda ser detectados nas secreções genitais apesar da aplicação de um TAR. Porém não se trata de vírus infecciosos por si. As células seminais contaminadas pelo HIV não contêm ADN-LTR mostrando que o vírus está se propagando aí ativamente.
O risco de transmissão está relacionado com a concentração do RNA viral no esperma: desde que a presença do RNA viral não é detectável, o risco de transmissão é quase nulo (fig. 2). Se nos referirmos a estes dados biológicos, um TAR eficaz permite diminuir o risco de maneira considerável.
Durante a fase da infecção primária pelo HIV, a carga viral contida nas secreções genitais aumenta maciçamente, o que explica a taxa de transmissão incrementada durante esta fase precoce.
Uma DST (uretrite, úlceras genitais) aumenta a carga viral do HIV nas secreções genitais (mas não no sangue) durante várias semanas; depois, desde que a DST seja tratada de forma eficaz, a viremia diminui. A carga viral no esperma pode não obstante progredir ligeiramente mesmo que a pessoa com uma DST (uretrite) siga um TAR eficaz. Esta progressão permanece muito discreta e é netamente mais fraca do que na ausência de tratamento.

Conclusão

Desde que o TAR seja eficaz, nenhum vírus livre é detectável no sangue nem nas secreções genitais. Todos os dados epidemiológicos e biológicos indicam que a aplicação consistente de um TAR permite excluir todo risco importante de transmissão.
Em caso de supressão total da carga viral, o risco residual de transmitir o HIV por via sexual sem preservativos é netamente inferior a 1 em 100.000.
Se o risco residual não pode ser excluído do ponto de vista científico, a CFS e as organizações interessadas estimam não obstante que ele é desprezível.

Importância e campo de aplicação da mensagem segundo a qual “as pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz, não transmitem o HIV por via sexual”.

Significado para os médicos

Esta informação visa comunicar aos médicos que tratam [de pessoas com HIV] os critérios que permitem estabelecer se o paciente com HIV está em risco de  transmitir ou não o vírus pela via sexual. O paciente não transmite o HIV pela via sexual a condição que:

As indicações médicas permanecem sempre absolutamente prioritárias para a prescrição de um TAR segundo as recomendações terapêuticas em vigor. Por enquanto não é desejável antecipar o início de tratamento por “razões preventivas”: além dos custos suplementares gerados por esta antecipação, não há certeza de que as pessoas com HIV estejam suficientemente motivadas para seguir e aplicar um tratamento de longo prazo ao pé da letra, sem indicação médica estabelecida.
Os tratamentos interrompidos e mal aplicados têm o forte risco de levar ao desenvolvimento de variedades virais resistentes. Neste sentido, eles constituem uma ameaça para a saúde pública e deterioram as perspectivas de saúde do paciente. Por conseguinte, um TAR prescrito a título preventivo não é indicado senão em casos excepcionais de pacientes com HIV muito motivados. Portanto, não PE recomendado convencer um paciente a seguir uma terapia a título “preventivo”.

Significado para as pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz

As pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz, que vivem num relacionamento estável e durável com uma pessoa sem HIV devem saber que elas não colocam seu parceiro em perigo desde que sigam o TAR ao pé da letra e de maneira consistente, que elas sejam regularmente acompanhadas por um médico e que elas não sofram outras DSTs. Depois de ter sido informado e aconselhado em detalhe, o parceiro HIV-negativo deve decidir se o casal sorodiferente deve renunciar ou não a toda outra medida de proteção.

Significado para as pessoas soropositivas sem relação estável

As pessoas com HIV que seguem um TAR eficaz devem saber que elas não transmitem o HIV pela via sexual desde que elas sigam o TAR ao pé da letra e de maneira consistente, que elas sejam regularmente acompanhadas por um médico e que elas não tenham alguma outra DST.

Importância para a prevenção da AIDS

A mensagem segundo a qual “As pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz, não transmitem o HIV por via sexual” não modifica em nada a estratégia de prevenção aplicada na Suíça. Com efeito, com exceção dos casais fiéis para os quais a soropositividade e a eficácia do tratamento estão estabelecidas, as medidas de proteção usuais devem ser respeitadas a todo momento. As pessoas que não vivem num relacionamento estável devem antes de mais nada se proteger a elas mesmas: uma pessoa não infectada nunca deve renunciar a se proteger num encontro sexual. Se ela confiar na afirmação do seu parceiro (“eu não sou soropositivo” ou “meu TAR é eficaz”), corre o risco de ser infectado pelo HIV, porque ela não tem modo de verificar esta afirmação. Precisamente neste tipo de situação, a responsabilidade da própria saúde não pode ser delegada a outro.
No caso de uma relação durável entre parceiros sorodiferentes (um soropositivo e outro soronegativo), a decisão de renunciar ou não a toda medida de proteção incumbe ao parceiro soronegativo. Porque se, contra toda expectativa, houvesse a transmissão do HIV, é ele que deverá arcar com as conseqüências de uma infecção.

Importância para a jurisprudência
Os tribunais deverão levar em conta o fato que “as pessoas soropositivas sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz, não transmitem o HIV por via sexual” quando eles avaliem o caráter repreensível de uma contaminação pelo HIV. Do ponto de vista da CFS, um contato sexual não protegido entre uma pessoa soropositiva sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz e uma pessoa soronegativa não responde de jeito algum aos critérios de tentativa de propagação de uma doença perigosa no sentido do art. 231 do Código Penal Suíço (CP), nem aqueles de uma tentativa de lesão corporal grave segundo os art. 122, 123 ou 125 do CP.

Enquadramento médico dos pacientes que seguem um TAR

Na próxima consulta, o médico deverá abordar  com os pacientes em TAR as condições da “ausência de caráter infeccioso em caso de TAR eficaz”, e aconselhá-los-á segundo o estado atual de seu relacionamento. O parceiro do paciente deve estar presente no momento desta entrevista, que deve igualmente abordar a situação jurídica atual.

Conteúdo da entrevista médica

A entrevista com o casal sorodiferente estável (os dois parceiros devem participar) deve explicar em detalhe sob quais condições uma pessoa soropositiva não é mais infecciosa:

Durante a entrevista, o casal deve tomar consciência de que a partir do momento em que decide renunciar a toda outra medida de proteção, a adesão à terapia torna-se um tema onipresente na sua relação. Também, o casal deve entender que dada a importância das outras infecções sexualmente transmissíveis, deve definir regras aplicáveis aos contatos sexuais fora da relação.
Os casais heterossexuais que decidem renunciar ao preservativo devem refletir, por outro lado, sobre os meios de contracepção que desejam aplicar ou sobre o desejo de ter uma criança. Assim deverão avaliar:

A inseminação com lavagem de esperma não é mais indicada em presença de um TAR eficaz, desde que sua única finalidade é a de evitar uma transmissão do HIV.
A entrevista com o médico oferece ao casal sorodiferente a possibilidade de colocar suas perguntas. Deve igualmente fazer entender que é de competência do parceiro não contaminado (e não ao parceiro soropositivo!) decidir se deseja renunciar ou não ao preservativo; a entrevista deve levar o casal a definir em conjunto como eles pretendem gerenciar a adesão, os contatos sexuais fora da relação (risco de DST) e, se o caso se apresentar, o desejo de uma criança. O médico perguntará ao paciente sobre o respeito às regras definidas a cada vez que ele verificar a eficácia do TAR.
As pessoas com HIV sem alguma outra DST e seguindo um acompanhamento antiretroviral eficaz [durante pelo menos os últimos seis meses] que não têm parceiro fixo devem ser informadas pelo seu médico que elas “não transmitem o HIV desde que elas sigam um TAR eficaz”. Esta informação pode significar um alívio para elas. Com efeito, numerosos estudos demonstram que o medo de contaminar seu parceiro torna difícil a vida sexual das pessoas soropositivas. No interesse das pessoas interessadas, os médicos continuarão porém a recomendar a proteção (sexo mais seguro) nos casos de contatos sexuais anônimos e ocasionais para diminuir o risco de outras DSTs. Segundo a freqüência destes contatos, convêm efetuar regularmente controles e testes para outras DSTs. As pessoas interessadas serão sensibilizadas sobre os sintomas que apresentam as diferentes DSTs.
Folhetos e páginas da internet estão á disposição dos médicos, que podem também solicitar aconselhamento aos serviços das organizações de luta contra a AIDS. A CFS recomenda recorrer ativamente a estes recursos.

 

(*)Prof. Dr, médico Presidente da Comissão Federal para os Problemas relacionados com a AIDS (CFS) e responsável pela Divisão das Doenças Infecciosas e de Higiene Hospitalar do Hospital Cantonal  de St- Gall.
(**)Prof. Dr. Médico membro da Comissão de Especialistas Clínicos e de terapia para o HIV e AIDS da OFSP e responsável pela Unidade de HIV-AIDS dos Hospitais Universitários de Genebra
(***) Dr.  em medicina, membro da Comissão de Especialistas Clínicos e de terapia para o HIV e AIDS da OFSP e responsável pela Divisão das Doenças Infecciosas do Hospital Regional de Lugano
(****)Dr.  em medicina, membro da Comissão de Especialistas Clínicos e de terapia para o HIV e AIDS da OFSP e especialista em doenças infecciosas e em medicina interna