BOLETIM
VACINAS
E NOVAS TECNOLOGIAS DE PREVENÇÃO - Nº 33
PUBLICAÇÃO DO GIV - GRUPO DE INCENTIVO À VIDA - Novembro - 2019

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Boletim Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção Anti-HIV/AIDS - GIV

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I = I
Estudo Partner
Estudo Partner tem resultados publicados

A seguir apresentamos algumas partes do artigo final com os resultados do estudo PARTNER, que obteve importantes resultados para embasar a Declaração I = I (ver Boletim Vacinas 32 e anteriores)

Reiteramos que a Declaração I=I refere-se apenas à transmissão sexual. Nada afirma sobre amamentação e transmissão por sangue.

Aqui estão o resumo e também a discussão que os autores fazem no artigo dos achados do estudo.

RESUMO

Antecedentes

O nível de evidência do risco de transmissão do HIV através do sexo sem preservativo em casais gays sorodiferentes com o parceiro HIV positivo tomando terapia antirretroviral (TAR) supressiva, é limitado em comparação com a evidência disponível para risco de transmissão em casais heterossexuais. O objetivo da segunda fase do estudo PARTNER (PARTNER2) foi fornecer estimativas precisas do risco de transmissão em casais gay sorodiferentes.

MÉTODOS

O estudo PARTNER foi um estudo observacional prospectivo realizado em 75 locais de 14 países europeus. A primeira etapa do estudo (PARTNER1; 15 de setembro de 2010 a 31 de maio de 2014) recrutou e acompanhou casais sorodiferentes heterossexuais e gays (parceiro soropositivo para o HIV tomando TAR supressora) que relataram sexo sem preservativo, enquanto a extensão PARTNER2 (até 30 de abril de 2018) recrutou e acompanhou apenas casais homossexuais. Nas visitas de estudo, a coleta de dados incluiu questionários de comportamento sexual, teste de HIV (para o parceiro HIV-negativo) e teste de carga viral do HIV-1 (para o parceiro soropositivo). Se uma soroconversão ocorresse no parceiro HIV-negativo, uma análise genética anonimizada dos vírus HIV-1 dos dois parceiros seria efetuada para identificar se a transmissão ocorreu dentro do casal ou não.

Os casais incluídos para acompanhamento deviam: a) informar sexo sem preservativo; b) não relatar uso de PEP ou PrEP (pelo parceiro HIV-negativo) e c) o parceiro HIV-positivo estava viralmente suprimido (RNA do HIV-1 <200 cópias/mL) na consulta mais recente (no último ano). A taxa de incidência da transmissão do HIV foi calculada como o número de infecções por HIV filogeneticamente ligadas que ocorreram entre os casais-ano elegíveis de acompanhamento dividido pelos casais-ano elegíveis para acompanhamento. Foram calculados os Intervalos de Confiança (IC) de 95%.

RESULTADOS

Entre 15 de setembro de 2010 e 31 de julho de 2017, foram recrutados 972 casais homossexuais, dos quais 782 forneceram 1.593 casais-ano elegíveis de seguimento com um acompanhamento mediano de 2 anos. No início do estudo, a mediana de idade para os parceiros HIV-positivos foi de 40 anos e os casais relataram sexo sem preservativo por uma mediana de 1 ano. Durante o acompanhamento, os casais relataram sexo anal sem preservativo num total de 76.088 vezes. Dos 777 homens HIV-negativos, 288 (37%) reportaram sexo sem preservativo com outros parceiros.

Quinze novas infecções pelo HIV ocorreram durante os casais-ano de acompanhamento, mas nenhuma foi conectada filogeneticamente dentro do casal, resultando em uma taxa de transmissão do HIV igual a zero (IC 95%: 0 – 0,23 por 100 casais-anos de acompanhamento)

INTERPRETAÇÃO

Nossos resultados fornecem um nível similar de evidência sobre a supressão viral e o risco de transmissão do HIV para homens gays ao anteriormente gerado para casais heterossexuais e sugerem que o risco de transmissão do HIV em casais gays através do sexo sem preservativo quando a carga viral é suprimida é efetivamente zero. Nossas descobertas apoiam a mensagem da campanha I = I (indetectável igual a intransmissível) e os benefícios da testagem e tratamento precoces para o HIV.

DISCUSSÃO DO PARTNERS2

Nossos achados fornecem evidências conclusivas de que o risco de transmissão do HIV através do sexo anal quando a carga viral do HIV está suprimida é efetivamente zero. Os 782 casais gays sorodiferentes elegíveis proporcionaram quase 1.600 casais-ano de acompanhamento. Houve mais de 76.000 relatos de sexo sem preservativo, e encontramos zero casos (N. do E.: negrito nosso) de transmissão do HIV dentro do casal. Para dar uma ideia da magnitude do resultado, observe-se que apenas para o sexo anal receptivo sem preservativo seriam esperadas aproximadamente 472 transmissões (IC 95%: 83-714), na ausência de TAR, com base na frequência e tipo de sexo. Nossos resultados evidenciam a equivalência tanto para homens gay como para casais heterossexuais e indicam que o risco de transmissão do HIV quando a carga viral do HIV é suprimida é efetivamente zero para o sexo anal e vaginal.

Observe-se que apenas para o sexo anal receptivo sem preservativo seriam esperadas aproximadamente 472 transmissões, na ausência de TAR, com base na frequência e tipo de sexo.

POR QUE O PARTNER2

Para casais gay no final do PARTNER1, a taxa de transmissão dentro do casal foi zero. Mas essa estimativa foi menos precisa do que aquela dos casais heterossexuais, devido ao menor número de casais-ano acumulados (0,84 por 100 casais-anos de acompanhamento, equivalente a uma transmissão a cada 119 anos de sexo sem preservativo em casais homossexuais versus 0,46 por 100 casais-ano de acompanhamento, comparados com uma infecção a cada 217 anos de sexo sem preservativo em casais heterossexuais).

No PARTNER1 foi verificado que no máximo haveria uma transmissão a cada 119 anos de sexo sem preservativo em casais homossexuais comparado com uma infecção a cada 217 anos de sexo sem preservativo em casais heterossexuais.

Ao estender o estudo ao PARTNER2 e aumentar o número de casais-ano gays de seguimento acumulado, obteve-se a redução do limite superior do IC 95% em torno da estimativa de transmissões zero, em comparação com o relatado no final do PARTNER1. O limite superior do IC 95% é agora de 0,23 para o sexo anal, o que equivale a uma transmissão por 435 anos de sexo sem preservativo. Dessa forma, a evidência para homens gay é agora mais forte do que para os casais heterossexuais no PARTNER1, alcançando assim o objetivo do estudo PARTNER2.

No PARTNER2 foi verificado que no máximo haveria uma transmissão a cada 435 anos de sexo sem preservativo em casais homossexuais

COMO CALCULAMOS O TEMPO DE ACOMPANHAMENTO SEM INFECÇÃO?

Ao contrário de outros estudos sobre transmissão do HIV, apenas recrutamos casais que já haviam escolhido não usar preservativos e, na análise primária, incluímos somente períodos em que os preservativos não eram usados nem havia uso de PrEP ou PEP pelo parceiro HIV-negativo.

O QUE ACONTECEU COM AS IST?

Não encontramos transmissões vinculadas (isto é, ocorridas dentro do casal) em todos os tipos de comportamento sexual nem durante os períodos em que o parceiro HIV-positivo ou HIV-negativo relatou uma infecção sexualmente transmissível (IST). Um quarto dos parceiros HIV-positivos e HIV-negativos relataram ter uma IST durante o acompanhamento e, embora houvesse menos casais-ano de acompanhamento durante esses períodos (116 casais-ano de acompanhamento), nenhuma transmissão vinculada ocorreu.

De modo análogo, no estudo Opposites Attract, nenhuma transmissão do HIV ocorreu durante os períodos em que as IST foram relatadas (21 casais-ano de acompanhamento). Também relatamos 19 casais-ano de acompanhamento que não foram elegíveis para a análise primária porque a carga viral do parceiro HIV positivo foi superior a 200 cópias/mL, mas todos os outros critérios de elegibilidade foram cumpridos. Durante esse período, não houve transmissões vinculadas, apesar de os casais terem feito sexo 810 vezes sem preservativos.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Uma limitação do estudo foi que a maioria dos casais fazia sexo sem camisinha há mais de 6 meses antes da entrada no estudo. Embora haja poucas evidências de que alguns indivíduos possam ser mais suscetíveis à aquisição precoce da infecção pelo HIV, não conseguimos determinar o risco de transmissão do HIV em parcerias muito novas. Também reconhecemos que a maior parte da transmissão do HIV ocorre em jovens (com idade <25 anos). Em nosso estudo, os parceiros HIV-negativos recrutados eram predominantemente de etnia branca (89%), com uma mediana de idade de 38 anos. A maioria dos parceiros soropositivos tinha sido submetida a TAR supressiva por vários anos, motivo pelo que tivemos poucos anos de acompanhamento durante os primeiros meses de TAR.

Dados do estudo Partners PrEP sugerem que um risco residual de transmissão do HIV persiste durante os primeiros 6 meses de TAR devido à supressão viral incompleta nos compartimentos genital e de sangue. No entanto, nesse estudo, todos os três eventos de transmissão do HIV em uso de TAR e filogeneticamente vinculados dentro do casal, foram expostos nos primeiros 6 meses, ocorreu antes que o parceiro HIV-positivo alcançasse a supressão viral completa do HIV no sangue. Esta observação sugere que o risco de transmissão residual observado nos primeiros 6 meses foi relacionado à falta de supressão no sangue, em vez de qualquer viremia no trato genital.Portanto, é importante, após o início da TAR, usar medidas preventivas, como o uso consistente do preservativo ou a PrEP, até que a supressão da carga viral no sangue seja total e sustentavelmente alcançada.

Portanto, é importante, após o início da TAR, usar medidas preventivas, como o uso consistente do preservativo ou a PrEP, até que a supressão da carga viral no sangue seja total e sustentavelmente alcançada.

E SE A CARGA VIRAL FOR INDETECTÁVEL NO SANGUE, MAS DETECTÁVEL NO SÊMEN?

É bem reconhecido que pessoas HIV-positivas em TAR com carga viral suprimida no sangue podem ter blips (altas momentâneas de carga viral) e HIV detectável no sêmen e outros fluidos do trato genital, intermitentes. O HIV no sêmen foi detectado em 6% a 8% dos homens com concentrações suprimidas de RNA do HIV-1 no sangue na ausência de IST. No estudo Partners PrEP, o RNA seminal do HIV-1 foi detectado em 11%, 5% e 6% das amostras coletadas após 0-3 meses, 4-6 meses e mais de 6 meses em TAR, respectivamente. No entanto, a detecção científica de pequenas quantidades de RNA do HIV no sêmen não parece correlacionar com risco de transmissão do HIV se a carga viral plasmática estiver suprimida. Esse achado pode ter ocorrido porque o vírus presente não é vírus inteiro, não é competente para replicação ou está presente em níveis insuficientes para causar transmissão.

No estudo Partners PrEP não ocorreram transmissões a partir de indivíduos com carga viral genital detectável, mas carga viral suprimida no plasma do sangue, aos seus parceiros HIV-negativos.

No estudo Partners PrEP não ocorreram transmissões a partir de indivíduos com carga viral genital detectável, mas carga viral suprimida no plasma do sangue, aos seus parceiros HIV-negativos.

NO ESTUDO HPTN 052 HOUVE 8 INFECÇÕES. COMO SE EXPLICA ISSO?

A eficácia da TAR na prevenção da transmissão do HIV depende da manutenção da completa supressão virológica no plasma sanguíneo. No ensaio HPTN 052, a redução global do risco a partir do início da TAR foi de 93%. Mas das 8 infecções associadas diagnosticadas após o início da TAR, as transmissões ocorreram durante um período de HIV detectável no plasma dos parceiros HIV-positivos. Quatro transmissões ocorreram pouco antes ou depois do parceiro HIV-positivo iniciar a TAR com medições de carga viral no momento mais próximo, variando de 48.316 cópias/mL a mais de 750.000 cópias/mL no parceiro HIV-positivo. As outras 4 transmissões vinculadas dentro do casal ocorreram entre 1.062 e 2.162 dias após o início da TAR, tendo todas falha documentada de TAR, e nos 3 casos que permaneceram em acompanhamento, a última medição da carga viral antes da data estimada da infecção foi superior a 200 cópias/mL. Esses achados enfatizam a importância do monitoramento regular para garantir que a carga viral do HIV permaneça suprimida e apoiar as pessoas HIV-positivas com a adesão de longo prazo. Nosso estudo refletiu as práticas atuais de testagem de carga viral na Europa com testes de carga viral semestrais ou até mesmo anuais, quando os indivíduos estão estáveis em TAR com boa adesão, como em nossa coorte.

E O RISCO DE REBOTE VIRAL?

Uma vez que um indivíduo está em TAR com o vírus suprimido, o risco de rebote da carga viral no contexto de boa adesão é muito baixo. Dados da grande coorte britânica CHIC mostraram que as taxas de rebote viral em pessoas HIV-positivas em TAR eram baixas (7,8 por 100 pessoas-ano), e que 30% das pessoas com rebote alcançaram ressupressão sem mudança no regime de TAR. Em homens gay com mais de 45 anos, a taxa de rebote viral atingiu um patamar de 1% ao ano, sugerindo que, pelo menos no cenário de alta renda, a maioria das pessoas em TAR não apresentará falência virológica ao longo de sua vida.

Em nosso estudo, o autoconhecimento exato do status da carga viral foi muito alto, com 93% dos parceiros soropositivos registrando corretamente o status da carga viral no início do estudo.

Em nosso estudo, o autoconhecimento exato do status da carga viral foi muito alto, com 93% dos parceiros soropositivos registrando corretamente o status da carga viral no início do estudo. No entanto, os participantes subestimaram seu status de carga viral suprimida, pois 97% tinham carga viral suprimida menor que 50 cópias/mL e 99% tinham carga viral menor que 200 cópias/mL.

A BUSCA DE UM CASO VERIFICADO DE TRANSMISSÃO DO HIV COM CARGA VIRAL INDETECTÁVEL

Apesar de todas as preocupações sobre os riscos potenciais, não houve um único caso verificado de transmissão do HIV no contexto de TAR completamente supressiva relatada na literatura. Por outro lado, tem havido muitos estudos prospectivos projetados especificamente para encontrar casos de transmissão do HIV quando parceiros HIV-positivos tinham a carga viral suprimida, que não conseguiram fazê-lo. Um relato de caso de possível transmissão do HIV em um casal gay sorodiferente apesar de TAR viralmente supressiva no parceiro soropositivo, foi publicado em 2008, alguns meses após a divulgação da Declaração Suíça. No entanto, este estudo de caso não atendeu às condições necessárias para estabelecer que aquela era uma transmissão vinculada no contexto da TAR viralmente supressiva.

Estas condições são:

  1. documentação de TAR totalmente supressiva durante o tempo em que o casal teve relações sexuais sem preservativo;
  2. teste HIV-negativo verificável no parceiro HIV-negativo no início do período documentado de supressão da carga viral, e
  3. ligação filogenética de vírus de ambos os parceiros.

Neste relato de caso, houve falta de documentação de um teste HIV-negativo no parceiro HIV-negativo no início do período de supressão da carga viral no parceiro soropositivo, pois o resultado negativo baseou-se apenas na recordação do participante de um teste de HIV anônimo e indocumentado obtido 5 anos antes. Como o parceiro soronegativo teve relações sexuais com o parceiro HIV-positivo durante as primeiras semanas de TAR, é provável que a transmissão do HIV tenha ocorrido antes da carga viral ter sido suprimida.

O conhecimento sobre o impacto da supressão da carga viral sobre a transmissibilidade tem fluido lentamente da comunidade científica para a comunidade geral.

DIFUSÃO DESTES RESULTADOS: A IMPORTÂNCIA DA DECLARAÇÃO I = I

O conhecimento sobre o impacto da supressão da carga viral sobre a transmissibilidade tem fluido lentamente da comunidade científica para a comunidade geral. Em 2016, Landovitz e colegas relataram que 1.809 participantes do estudo ACTG A5257 (um estudo comparativo de medicamentos) estavam em TAR havia pelo menos 48 semanas, sendo 91% com carga viral inferior a 50 cópias/mL. Mesmo assim, 38% acharam que eles eram altamente infecciosos e a maioria (90%) achava que eles eram um tanto infecciosos.

Este estudo foi relatado:

  1. 16 anos após os dados do Estudo Rakai,
  2. 5 anos após o ensaio HPTN 052, e
  3. 2 anos após o lançamento dos resultados provisórios do PARTNER1.

Para melhorar a disseminação do conhecimento científico nesta área, em 2016, Prevention Access Campaign (preventionaccess.org) lançou a campanha I = I (Indetectável igual a Intransmissível), baseada na Declaração: uma pessoa vivendo com HIV que tem carga viral indetectável não transmite o HIV para seus parceiros [sexuais]. Esta Declaração foi endossada até o momento por mais de 780 organizações de HIV de 96 países, inclusive por importantes organizações científicas e médicas.

I = I só é fácil de aplicar quando as pessoas soropositivas têm acesso a testes, a tratamento eficaz, a monitoramento da carga viral a níveis inferiores a 200 cópias/mL e apoio para alcançar e manter a supressão viral.

EM QUAIS LOCAIS É POSSÍVEL APLICAR A I=I?

No entanto, I = I só é fácil de aplicar quando as pessoas soropositivas têm acesso a testes, a tratamento eficaz, a monitoramento da carga viral a níveis inferiores a 200 cópias/mL e apoio para alcançar e manter a supressão viral. Mesmo em ambientes de alta renda, há diferenças nas taxas de supressão viral. Por exemplo, a Cascata de Cuidados em HIV nos EUA indicou que do milhão de pessoas que viviam com HIV em 2014, 85% foram diagnosticadas, mas apenas 49% estavam virologicamente suprimidas. É necessário um esforço sustentado para aumentar as taxas de testagem e Diagnóstico de HIV com início precoce da TAR e apoio total para alcançar e manter altos níveis de adesão.

CONCLUSÃO: DISSEMINAR ESTES RESULTADOS

Os resultados dos estudos do PARTNER apoiam uma disseminação mais ampla da mensagem da campanha I = I de que o risco de transmissão [sexual] do HIV no contexto de TAR viralmente supressiva é zero. Esta disseminação é necessária para promover os benefícios dos primeiros testes e tratamentos e para combater as leis de estigma, discriminação e criminalização que continuam a afetar as pessoas vivendo com HIV e AIDS.

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