BOLETIM
VACINAS
E NOVAS TECNOLOGIAS DE PREVENÇÃO - Nº 32
PUBLICAÇÃO DO GIV - GRUPO DE INCENTIVO À VIDA - Fevereiro de 2019
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Boletim Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção Anti-HIV/AIDS - GIV

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PEP
Protocolo e implementação
O ESTADO DA PEP NO BRASIL: PROTOCOLO E IMPLEMENTAÇÃO
O ESTADO DA PEP NO BRASIL: PROTOCOLO E IMPLEMENTAÇÃO

Este texto está baseado nas apresentações do Dr. Filipe de Barros Perini, do Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais (DIAHV/SVS/MS), realizadas em setembro de 2018 no Seminário da Região Sul em Lages (SC) e da Dra. Denize Lotuffo, do Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo (PE-DST/AIDS-SP) no III Seminário de Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção do HIV/AIDS, realizado em novembro de 2018 em São Paulo (SP).

A Dra. Denize fez um breve histórico do protocolo da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV no Brasil, incorporando diversas populações:

  • Profilaxia pós acidente ocupacional, 1996;
  • Profilaxia pós-violência sexual, 1998;
  • Profilaxia para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2004;
  • Profilaxia pós-exposição sexual para casais sorodiferentes, 2006;
  • Profilaxia pós-exposição sexual ocasional, 2010.

A médica do programa de DST/AIDS paulista destacou mudanças no protocolo mais recente (2017) para a PEP:

  1. A nova versão do protocolo tem linguagem mais clara e objetiva;
  2. o esquema terapêutico tem menos comprimidos e menos efeitos adversos;
  3. permite a ampliação do acesso por meio de prescrições por médicos não especialistas; e
  4. permite o atendimento ampliado para unidades de atendimento de emergência, postos de saúde, clínicas e hospitais da rede pública e privada.

Ela explicou quais são as avaliações realizadas nos serviços de saúde:

  1. se o tipo de material biológico de exposição oferece de risco de transmissão;
  2. se o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor de 72 horas; e
  3. e a pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento.

A Dra. Denize salientou a importância do prazo-limite de 72 horas para a eficácia da profilaxia e da oportunidade da dialogar sobre profilaxia pré-exposição (PrEP), vacinas para hepatites e orientações acerca de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) com quem procura os serviços, inclusive com aqueles que o fazem fora do prazo de proteção.

O QUE MUDOU?

ARV RECOMENDADOS PARA ADULTOS

Esquema preferencial

Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG) 50 mg (dose única)

Duração de 28 dias.

ESQUEMAS ALTERNATIVOS PARA PEP

Impossibilidade de TDF: zidovudina (AZT) + 3TC + DTG

Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + atazanavir/ritonavir (ATV/r)

Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + darunavir/ritonavir (DRV/r)

A duração da PEP é de 28 dias.

DOLUTEGRAVIR EM MULHERES

As mulheres devem ser informadas quanto à contraindicação de uso do dolutegravir (DTG) no período pré-concepção pelo risco de má-formação congênita. O DTG pode ser indicado como parte da PEP para mulheres em idade fértil desde que antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso regular de um método contraceptivo eficaz, preferencialmente aqueles que não dependam da adesão (como o DIU ou implantes anticoncepcionais), ou que se assegure que a mulher não tenha a possibilidade de engravidar (método contraceptivo definitivo ou outra condição biológica que impeça a ocorrência de gestação).

Gestantes/Lactantes

Esquema preferencial

TDF + 3TC + raltegravir (RAL)

Medicações alternativas

Impossibilidade de TDF: AZT

Impossibilidade de RAL: ATV/r ou DRV/r

Raltegravir indicado a partir da 14ª semana de gestação.

Recomenda-se interrupção temporária da amamentação.

Implementação da PEP no Brasil.

Utilizaremos dados apresentados pelo Dr. Filipe de Barros Perini.

Nos dois gráficos iniciais comparamos o uso da PEP em 2014 e em 2018.

Profilaxia Pos-Exposição - PEP

Uso da PEP em 2014 e 2017 no Brasil
2017: Exposição Sexual Consentida: 35.453 pessoas (58%); Violência Sexual: 8.549 (13%)

O número de dispensas por ano (Fig. 1) desde 2009 até 2017 mostra um crescimento de 467%, provavelmente pelo protocolo divulgado em outubro de 2010, que incorporou a dispensa em caso de exposição sexual consentida.

Número de dispensas de PEP pelo SUS, por ano, 2009-2017
Fig. 1 | Dispensas PEP

Sobre as dispensas de PEP segundo tipo de exposição, cabe salientar o crescimento da solicitação de PEP por exposição sexual consentida, que vai de 3% em 2009 (ou 463 casos) para 57% em 2017 (ou 49.822 casos). Mas também outras formas de indicação de PEP foram beneficiadas com o novo impulso da PEP a partir de 2010: os casos por exposição ocupacional passaram de 11.095 (2009) para 22.727 (2017). Veja a Fig. 2.

Proporção de dispensas pelo SUS segundo tipo de exposição, por ano, 2009-2017
Fig. 2 | Dispensas PEP segundo Exposição

As dispensas de PEP em 2017, segundo região do Brasil, estão na Fig. 3. Note-se que a região Sudeste é responsável por quase 60% destas dispensas, indicando que há espaço para expansão nas outras regiões.

A distribuição das dispensas segundo sexo em 2017 está na Fig. 5.

Distribuição das dispensas de PEP segundo região, 2017
Fig. 3 | Dispensas PEP segundo Região                              Fig. 5 | Dispensas PEP segundo Sexo

As dispensas de PEP em 2017 segundo Estado (Fig. 4) especificam mais esta diferença. Sete estados apresentam menos de 1% do total das dispensas cada um, ou seja menos de 870 casos por estado.

Distribuição das dispensas de PEP no SUS segundo UF, 2017
Fig. 4 | Dispensas PEP segundo Estado

A Fig. 6 mostra a proporção de dispensas segundo população. Ressalte-se que um grupo inespecífico, as “outras populações”, são responsáveis por 72% das dispensas! Em segundo lugar estão os gays e outros homens que fazem sexo com homens, com 23%.

Proporção de dispensas de PEP pelo SUS segundo população, 2017
Fig. 6 | Dispensas PEP segundo População

Finalmente a Fig. 7 exibe a proporção de dispensas segundo idade e população. A faixa de 25 a 59 anos tem a maior proporção. Esta faixa apresenta média de 68% no total, perto da proporção dessa faixa em “outras populações” (70%). Isto é devido ao maior peso da faixa “outras populações” como evidenciado na Fig. 6.

Distribuição etária das pessoas que fizeram uso de PEP no SUS, no total e segundo a população, 2017
Fig. 7 | Dispensas segundo Idade e População

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